『推荐理由』支架内血栓好发于原血栓性闭塞部位，机制不明，可能与局部斑块性质和PCI操作等因素有关。该中年男性患者，于心梗急诊PCI支架植入后9天发生支架内血栓。支架内血栓形成通常有多方面的高危因素，如患者自身因素、病变因素、器械因素、操作因素以及药物因素。该患者存在氯吡格雷代谢基因突变，血栓弹力图证实即便增加氯吡格雷剂量仍不能将血小板聚集抑制达标。因此将氯吡格雷更换为替格瑞洛是合理的。更进一步来说，ACS首选替格瑞洛，最优化药物方案而非发生事件后进行亡羊补牢。病史资料（男，61岁，65Kg）
就诊时间：年3月。
患者主诉：因“间断胸痛、胸闷4天，持续性加重4小时”入院。
现病史：4天前因劳累后出现胸闷、胸痛，持续5分钟，休息后可缓解，4天来反复发作。4小时前无明显诱因突发持续性胸痛，呈压榨样，伴大汗，医院考虑“急性心肌梗死”，给予“阿司匹林”（mg）、“氯吡格雷”（mg）等药物，为进一步明确诊断入我科。自发病以来，精神、体力较差，食欲较差，大小便正常。
危险因素：2型糖尿病病史，吸烟史。
既往史：2型糖尿病病史6年，间断口服“阿卡波糖”，未规律口服药物及监测血糖。6年前因“腰椎间盘突出”行手术治疗。
个人史：吸烟40余年，平均约20支／日。
体格检查：体温36.4℃，脉搏90次／分，呼吸18次／分，血压/90mmHg。神志清楚，急性病容，双肺底可闻及湿性啰音，心率90次／分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：血常规：WBC：15.10×/L，中性粒细胞比例0.；心肌损伤：CK-MB：U/L；TnT：12.06ng/ml；血脂：TG：5.12mmol/L；LDL-C：2.94mmol/L；TC：5.44mmol/L。
心电图：窦性心律，心率84次／分，V2~V5导联高尖T波，ST段抬高。
初步诊断
诊断依据：1、患者老年男性，急性发病；2、入院前4天因劳累后出现胸闷、胸痛，持续5分钟，休息后可缓解，4小时前无明显诱因突发持续性胸痛，呈压榨样，伴大汗；3、有2型糖尿病、吸烟史等危险因素；4、查体：BP/90mmHg，双肺底可闻及湿性啰音，心率90次/分，律齐，心音低；5、辅助检查：心电图提示窦性心律，心率84次/分，V2~V5导联高尖T波，ST段抬高。心肌损伤标志物明显升高。
病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死心功能Ⅱ级（Killip分级）；2、2型糖尿病。
危险评估：1、缺血评分：GRACE评分Death分，Risk4.7%；2、出血评分：38分，Risk8.6%。
冠脉造影
造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：LAD%闭塞，远端血流TIMI0级。
造影结果（二）：RCA%×5mm狭窄。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：LAD%闭塞，RCA%×5mm狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊处理LAD病变，RCA3段病变择期介入治疗。
第一次手术过程
手术时间：入院当天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：BMW导引导丝通过LAD闭塞段至LAD远端，以2.5×15mm球囊10atm预扩张。
手术过程（二）：在LAD6-7段植入2.5×15mm、3.0×18mm垠艺支架各一枚。
术后造影：
术后给药情况：：阿司匹林肠溶片mgqd；氯吡格雷片75mgqd；阿托伐他汀钙片20mgqd；依诺肝素钠iu皮下注射q12h；替罗非班0.25mg/h持续48小时泵入；ACEI及BB，利尿剂、扩冠药物、降糖及营养心肌等药物。
术后心电图：
术后情况：术后病情平稳，胸闷、气短明显减轻，住院第8天再次择期PCI治疗。
第二次手术过程
手术时间：入院第八天。
术中用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
手术过程（一）：复查LAD造影。
手术过程（二）：Runthrough导丝通过RCA病变到达远端。
手术过程（三）：用2.0×10mm球囊8~10atm预扩张RCA3段，植入2.5×15mm乐普支架1枚。
第三次手术过程
病情变化：住院第九天突发胸闷，气短；心电图提示V2~V6导联ST段较前抬高；急诊行冠状动脉造影术。
术中用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
手术过程（一）：冠脉造影发现LAD%闭塞，右冠原支架通畅。
手术过程（二）：Runthrough导丝通过LAD6段病变到达远端，冠脉内注射替罗非班0.mg；然后选用3.0×8mm后扩张球囊行LAD6支架内扩张，压力6~16atm；可见LAD大量血栓影，用抽吸导管反复行血栓抽吸。
手术过程（三）：LAD6~7植入3.0×13mm支架1枚14atm；LAD6~73.25×8mm球囊支架内后扩张16~18atm。
术后造影：
PCI术后及随访
术后治疗：行主动脉球囊反搏术，术后将氯吡格雷加至mgqd；急查血常规：PLT×/L。
辅助检查：术后心电图。
血栓弹力图检查。
氯吡格雷代谢突变基因检测。阿司匹林抑制率为51.8%，携带CYP2C19突变基因的中等代谢，氯吡格雷目前剂量（mgqd）抑制率只有28.5%，高活性纤维蛋白原。提示该患者对阿司匹林及氯吡格雷抵抗。
心脏彩超：冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后，左室前间壁、前壁室壁变薄，运动幅度减低，考虑心肌梗死，左房略大，左心收缩及舒张功能均减低（EF35%），未见病理性返流。
调整给药情况：阿司匹林肠溶片mgqd；替格瑞洛mg负荷量，之后90mgbid。
出院心电图：
术后随访：随访结果：2个月后复查超声心动图，EF48%。病情平稳，无明显胸闷，气短。
辅助检查：
病例总结
病变特点及应对策略：分析患者出现亚急性支架内血栓形成的原因可能包括：1.患者因素：血栓病变，高凝状态，合并糖尿病，高脂血症，吸烟均为易栓因素。2.病变因素：长病变，钙化病变也是PCI术后易栓的高危因素。3.技术因素：支架边缘未完全覆盖斑块（可能合并有夹层），支架膨胀欠充分，贴壁不良或支架弹性回缩及支架断裂等。4.支架因素：药物洗脱支架用于AMI血栓病变较裸支架可能有更高的血栓发生率，但近年来的研究倾向于认为二者差异并不显著。5.阿司匹林或氯吡格雷低反应性。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）患者在使用阿司匹林mgqd、氯吡格雷mgqd的情况下，行血栓弹力图检查，阿司匹林抑制率为51.8%,，氯吡格雷抑制率只有28.5%。此患者为治疗中血小板高反应性。2）治疗中血小板高反应指应用抗血小板药物后，血小板仍未被有效抑制。3）治疗中血小板高反应是目前急性冠脉综合征治疗领域普遍
