IgorVendramin,etal.TypeAacuteaorticdissectionwith40-mmaorticroot:resultsofconservativeandreplacementstrategiesatlong-termfollow-up.EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery
摘要
背景：我们评估了急性A型主动脉夹层患者主动脉根部(AR)保留和替换的长期效果。
方法：在例(-年)急性主动脉夹层术后出院的患者中，例患者有AR≥40mm，其中84例(68%，A组)患者保留根部,40例(32%，B组)患者替换根部。B组患者较年轻(平均年龄57±12岁vs62±11岁，P=0.07)，平均AR为47（vs43mm），中度以上主动脉瓣返流占65%（vs30%）。平均随访9±8年(6个月至40年)，研究分析患者的生存、死亡原因和再次手术情况。
结果：A组患者5、10、15年精算生存率分别为97%(0.89-0.99)、78%(0.67-0.90)、75%(0.64-0.88)，B组为85%(0.71-0.95)、62%(0.44-0.78)、57%(0.39-0.76)(log-rank检验P=0.2)。A组中9例(其中主动脉瓣返流及根部扩张占7例，假性动脉瘤占2例)，B组1例(为右冠吻合纽扣处形成假性动脉瘤)需要近端再手术治疗，无死亡病例。A组5、10和15年近端主动脉再手术的累计发生率分别为5%、9%和25%，B组为0%、3%和3%(P=0.02)。在多变量分析中，AR45mm[危险比(HR)6.8,P=0.]和年龄(HR0.9,P=0.)与近端主动脉再手术独立相关。
结论：急性A型主动脉夹层的主动脉根部保留术后有可接受的长期良好结果。然而，特别是对于AR直径45mm的患者，更积极地手术替换似乎是一个有效的选择。
讨论
A-AAD患者的治疗已经有了相当大的进展，同时手术死亡率也逐渐降低了。A-AAD是公认的外科急症，因为任何治疗延误仍会导致高死亡率。
单纯升主动脉置换术是最简单的方法，风险较低，但由于夹层进展、假腔增大和AR扩张，患者可能面临再次手术的风险。
尽管A-AAD的手术死亡率在不同的中心之间仍有很大的差异，仅行单纯升主动脉置换是主动脉根部远期预后的一个主要问题。大多数研究报告评估了短期或中期随访情况，强调了主动脉根部再干预的危险因素，如二叶式主动脉瓣、根部直径增大和年龄≤70岁。
虽然根部正常或严重扩张(50mm)是保留或替换的指标，但中度扩张且被夹层部分累及时的最佳手术处理策略仍不确定。事实上，目前的慢性主动脉瘤指南建议直径在4-5.5cm之间的升主动脉是否需要置换，具体取决于特定的危险因素，如结缔组织疾病或主动脉瓣疾病，相反，对于A-AAD患者来说，在如夹层累及到主动脉窦或累及冠状动脉开口时也需要考虑进行根部置换。
在目前的报告中，为了避免纳入A组患者受不同手术方式的混杂因素影响，仅纳入了单纯行升主动脉置换者，将他们与那些行改良bentall手术或Cabro手术的患者进行了对比，并进行了长期随访。
在以往的研究中，手术修复时主动脉根部的直径在不同患者中异质性很大，甚至有一些根部未扩张的患者也被纳入，这可能会影响结果的一致性。因此，我们只考虑了AR≥40mm的患者，为了获得更统一的数据用于后期比较，我们将2-D超声和CT扫描作为基线测量。不论是超声还是CT测量在术前数据都不是那么可靠，因为还取决于数据的可用性和临床表现，另外，即使将受累的主动脉窦重建或用Teflo毡条加固窦管交界处后进行单纯升主动脉置换，在随后仍可能发生不可预知的根部重塑和最初根部直径的减少。
目前的经验对进行根部置换和不进行根部置换的患者进行了长期随访比较，提供了一些有价值的结果。
首先，A组晚期生存率(77%)优于B组(57%)，这是因为与初始手术无关的晚期死亡发生率较高，因为两组心因死亡人数相同(表5)。Sievers等人的报道了根部保留手术患者与保留瓣膜根部置换术患者的长期结果相似。
第二，A组再次手术发生率较高，主要由根部扩张和主动脉瓣功能变弱引起。多因素分析显示，再手术的唯一危险因素是根部直径45mm。然而，主动脉近端再次手术的数量非常低(15%)，这表明在根部直径45mm的患者出院时，根部进一步显著扩张的风险可以忽略不计，事实上，在最后的随访中，免于再次手术患者的根部平均大小为43±1mm。
第三，当夹层累及到窦部时，修复会更为复杂，特别是当三个窦都受累时，通常需要进行瓣膜和根部置换。在A-AAD中，我们一直采取保守的治疗方法，无论受影响的窦数量如何，如果没有冠状动脉灌注不良和严重的根部扩张，以及超过2个窦的有限的夹层受累，保守治疗并不意味着晚期再手术的危险因素。然而，无论何时进行瓣膜和根部的置换，改良bentall手术联合人工血管置换升主动脉在长期内已证明是有效的。研究表明保留瓣膜的根部置换术在A-AAD患者中也是可行的。我们最近也在A-AAD患者中应用了该技术，但由于到目前为止进行的此类手术数量较少，因此未纳入本分析。我们认为保留瓣膜的根部置换术对A-AAD患者很有吸引力，但由于在这种情况下，在技术上更具挑战性，而且可能仍然无法预测晚期结果，因此应该由有经验的外科医生操作。
第四，尽管有报道称根部再手术相关的死亡率在6.4%到23.5%之间，但在我们的研究中，没有患者因再手术时死亡。这可能是由于在这种复杂的、可选择的再次手术中，只有良好的主动脉外科经验的医生才能进行操作，然而，即使没有再手术死亡率也不能认为是第一次给予保守治疗的理由，因为任何再手术都可能是一个沉重的负担，特别是对患者而言。
结论
综上所述，单纯升主动脉置换术是一种有效且低风险的手术，大多数A-AAD患者均可采用，在根部超过45mm和复杂的根部夹层受累的情况下，瓣膜置换+根部置换仍然是一个很好的选择。我们的数据似乎支持那些主张将低风险手术作为A-AAD的初次治疗的情况，特别是对于经验不足的外科医生，尽管近端再手术的风险较高，但保守的根部修复也有满意的长期结果，尽管如此，仍可以选择低风险的手术方式。在更大的患者队列研究结果出来之前，A-AAD修复的手术策略应根据患者特征、解剖特征和外科专业知识因人而异选择，以提供最佳的早期和晚期结果。
译者：宋剑
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery
