在一例普胸外科手术中，患者在麻醉诱导时发生严重低血压，虽然患者有高血压及疑似心绞痛病史，但是术前冠脉造影结果无明显异常，我们应当如何分析和处理？
病例提供
葛亚力教授
医院
病例讨论
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俞卫锋教授
上海交通大医院
马正良教授
南京大医院
丁正年教授
医院
刘存明教授
医院
病例摘要
患者，男性，53岁，79Kg，cm
拟行胸腔镜下左上肺占位切除＋淋巴结清扫术
现病史：因“反复胸闷、心悸二年，发现肺部肿块一周”入院。两年前活动后突感胸闷、心悸不适，持续数分钟可自然缓解。多在激烈运动后发作，休息可缓解。曾在外院疑诊“冠心病”，于半年前行冠脉造影，提示无明显异常。一周前胸部X线检查提示“左上肺占位，肺癌？”入院。
既往史：既往高血压病史十年，不规则服用复方降压片、培哚普利片、氢氯噻嗪，血压维持在～/70～95mmHg。吸烟20年，每天约20支，已戒烟6个月。
入院诊断：左上肺占位；高血压病
术前检查
体格检查：血压（BP）/80mmHg，神清，双肺呼吸音清，左上肺偶可闻及少量湿啰音。心率（HR）67次/分，律齐，胸骨左缘3、4肋间Ⅱ/6收缩期杂音。腹软，双下肢无明显水肿
心电图：窦性心律（67次/分）；左心室肥大（RV5＞2.5mv）
肺功能：通气功能正常，残总比增高，弥散功能降低，气道阻力增高
胸部CT：左上肺占位、肺癌？右上肺结节；双肺局限性肺气肿；主动脉、冠状动脉粥样硬化
心脏超声：左房增大；室壁增厚、未见室壁运动障碍；二尖瓣反流（MR）轻度，三尖瓣反流（TR）轻～中度；左室舒张功能异常，舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度比值（E/A）＝0.55，舒张早期二尖瓣环运动速度（E′）＝4cm/s，左室收缩功能正常，左室射血分数（LVEF）＝64%
血常规及生化检查：血红蛋白（Hb）g/L（～g/L）；血糖（Glu）7.8mmol/L（3.6～6.2mmol/L），丙氨酸转氨酶（ALT）66u/L（0～40u/L），乳酸脱氢酶（LDH）mmol/L（～mmol/L），血清肌钙蛋白I（TnI）0.1μg/L
危急时分
08:55 入室
生命体征提示：HR78次/分，ABP/65mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）%
09:00 麻醉诱导
分次给于咪唑安定4mg＋丙泊酚mg＋舒芬太尼40μg（分次缓慢静脉注射）＋罗库溴铵50mg
09:02 患者发生低血压
HR90次/分，窦性心律，ABP80/50mmHg，SpO%
处理：甲氧明静脉注射两次（1mg一次+2mg一次），血压无改善；麻*素静脉注射两次（10mg一次＋15mg一次），血压持续下降；肾上腺素10μg静脉注射两次，血压不仅没有回升，反而剧降
09:06 患者发生快房颤
生命体征继续恶化：HR次/分，快速房颤，ABP50/35mmHg，SpO%
深入思考
问题1：冠脉造影结果无异常是否等同于无冠心病？
丁正年教授：我们不能片面地相信冠脉造影结果，因为造影只显示冠状动脉的主要部分是否发生病变。过去的经验和教训告诉我们，但凡患者存在“反复胸闷、心悸”症状，就要引起重视，且不能排除冠心病的诊断可能。患者的症状体征比冠脉造影结果更为重要，冠脉造影没有问题不代表冠脉没有问题，该患者有明显的“反复胸闷、心悸”症状，室间隔厚度为14mm，其冠脉微小血管一定存在病变，这也是冠脉造影所不能够发现的病变。葛亚力教授：冠脉造影结果无异常并不代表无冠心病，患者出现“反复胸闷、心悸”症状，表示其还可能存在：①冠状动脉微血管病变（内径小于0.5mm的微血管病变者有劳力性心绞痛症状并有心肌缺血存在的客观证据）；②冠状动脉痉挛（存在静息性心绞痛症状）；③冠状动脉心肌桥（先天性发育异常，本应在心外膜下的冠状动脉移行至心肌）。在上述情况下，患者的冠脉造影可无明显异常，但在麻醉诱导时的血压下降会不会诱发患者的心肌缺血事件？
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问题2：心肌收缩功能良好是否等同于心功能良好？
该患者心脏超声报告结果为左室舒张功能异常、左室收缩功能正常，各项参数指标如下：室间隔厚度（SWT）14mm，左房内径（LAD）47mm，E52cm/s，E/A0.55，E’4cm/s，三尖瓣反流（TR）3m/s。
正确解读报告结果：患者存在室壁增厚、左房增大，E’↓，E/A＜1，三尖瓣反流速度加快，完全符合心室舒张功能异常的结果评定。
根据报告结果得出结论：该患者为典型的心室舒张功能异常，特点可归纳为腔小、壁厚、压高（左室心腔小、室壁厚、充盈压高），左室充盈功能受损导致左室前负荷不足和搏出量下降。在麻醉诱导中可因回心血量骤减、搏出量减少而血压降低。
葛亚力教授：心脏超声是常用的心脏功能评估的工具，比如该患者射血分数（EF）值在二尖瓣没有明显反流的情况下，就可以客观反映左心室收缩功能，但是需要注意的是心室收缩功能良好并不代表心功能良好，患者还可能存在心室舒张功能异常。心室舒张功能也是心功能评估中不可忽视的一点。而且收缩功能障碍与舒张功能障碍两者的处理措施是不一样的，因此，我们需要认真解读超声报告的各项参数来评估患者的心脏功能。
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问题3：该患者麻醉诱导期发生严重低血压的原因是什么？
是否为心肌缺血所致？
证据：患者有高血压病史和吸烟史；症状在运动后反复发作，休息缓解，存在劳力性心绞痛可能；在麻醉诱导时诱发心肌缺血，导致严重低血压。
是否为心功能异常所致？
证据：联系病史、症状体征及心脏超声检查结果，EF为66%，心肌收缩功能良好，但是心室舒张功能存在异常，不能排除心功能异常导致低血压的可能。
其他，如过敏等原因引起低血压？丁正年教授：患者有“反复胸闷、心悸”症状，但是无冠心病，血糖稍高，有长期高血压病史，这是患者的基本情况。首先，结合高血压病史，该患者平时服用利尿剂和几种降压药物，血压控制在/80mmHg左右，入室后有创血压仅为/65mmHg。一般术晨服用降压药的患者，术前可能会出现血压下降、氧供需失衡的情况，对于这类患者，麻醉诱导时应注意补足容量，同时给予足量的缩血管药物，如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等。当然，目前还不能排除过敏反应，患者也可能由于容量相对不足加之发生了过敏反应，发生严重低血压。其次，患者有明显的“反复胸闷、心悸”症状，室间隔厚度达14mm，虽然冠脉造影结果无异常，但是不代表该患者无冠心病。
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问题4：基于麻醉诱导期严重低血压的分析和处理，给我们带来了哪些经验和教训？
麻醉诱导期，当患者出现血压下降时，麻醉科医生除了补足容量外，一般选择缩血管药物予以纠正，如单次给予α1受体激动剂去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、甲氧明等。对于该患者，当血压下降时使用了缩血管药物无效后，由于不能明确血压下降的原因，错误地给予了麻*素、肾上腺素等药物使心肌收缩增强，反而加重了收缩期二尖瓣前叶前向运动（SAM征）造成血压剧降。
在麻醉科医生根据经食管超声心动图（TEE）监测找到了严重低血压的原因——SAM征后，针对引起SAM征的相关病理生理学机制，在快速补足容量的同时，给予大剂量的缩血管药物维持血压，并使用β受体阻滞剂艾司洛尔抑制心肌收缩力，同时其慢心率效应可有效地增加左室的舒张期充盈，从而扩张左心腔，使引起SAM征根源的狭窄——左室流出道得以缓解，结果患者的血流动力学得以迅速改善。
在冠心病等心肌缺血高风险的患者中使用α1受体激动剂时，我们要考虑这些缩血管药物对冠脉血流的影响。如去氧肾上腺素可作用于冠状动脉α1D受体，使得冠状动脉收缩，可能对心肌的供血产生不利的影响。然而甲氧明具有潜在的维持冠脉血流量，避免冠状动脉持续收缩的作用，尤其适用于交感依赖性较大的心衰患者、冠心病患者以及术前服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）导致顽固性低血压的患者等等。因此，该患者术中应用α1受体激动剂甲氧明可维持灌注压，可以起到维护心肌氧供需平衡、预防心肌缺血的作用。
俞卫锋教授：左室流出道梗阻可诱发SAM征，该患者术前检查结果也符合高血压和心血管疾病的诊断。因此，我们在诱导前应当仔细研读心脏超声报告，诱导给药前考虑该患者对导致外周血管阻力降低的药物（如丙泊酚），以及强心药物的敏感性，应当减少上述药物的使用剂量。对于因麻醉原因所致的血管扩张、外周血管阻力下降，麻醉科医生可给予α1受体激动剂；对于快心率，β受体阻滞剂艾司洛尔最有效；发生过敏反应则首选肾上腺素。另外，SAM征的发生是罕见的，麻醉科医生也要掌握经胸超声心动图（TTE）、TEE技巧，以便快速诊断、快速决策。丁正年教授：麻醉科医生要对患者在围术期是否发生低血压，有一定的预判。由于降压药有一定的作用时间，因此术前使用ACEI、ARB等多种降压药的高血压患者尤其要注意低血压的发生。该患者其实就是容量不足所致的低血压，之后由顽固性低血压诱发了快房颤，后期快房颤也是血压持续下降的原因。对于此类左心室舒张功能障碍、心室肥厚及心室顺应性下降的患者，诱导期出现低血压后应当快速扩容，同时给予缩血管药。马正良教授：SAM征在临床上并不多见，但是麻醉期间造成的低血压非常多见，在发生低血压时，年轻麻醉医生常常没有透彻地了解患者的病理生理基础，只是凭借经验进行简单的对症处理。对于复杂的围术期低血压诊治，我们还是要强调经验和病理生理知识的重要性。一方面，我们要熟练掌握病理生理知识，另外，我们也要积累足够的临床经验，医院和所有的麻醉科医生都能熟练掌握TEE和TTE技术，并且能正确解读心脏超声报告，给予处理。在这样的危机情况下，经验和知识缺一不可。刘存明教授：“室间壁厚度15mm”这一结果往往会引起麻醉科医生的高度重视，但实际上我们也要注意室间壁厚度在11～15mm之间的情况，腔小、壁厚的患者回心血量少，对于这部分患者，麻醉诱导前可以选择～ml的液体预扩容，减少诱导期间低血压的发生。
麻醉管理
低血压处理
患者出现严重低血压
TEE检查
诊断为SAM征
应对措施
①补充容量：头低位30°＋加压快速输液；
②同时给予α1受体激动剂，甲氧明10mg（分次给予）后，50mg/h持续泵入；
③减慢心率：β受体阻滞剂艾司洛尔80mg静脉注射，分次给予
TEE检查
术后转归
甲氧明减量停药，术毕患者送入ICU，术后2小时清醒拔管，床旁超声未见SAM征，患者转归良好。
TEE监测
图1TEE提示：二尖瓣反流
图2TEE提示：SAM征
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