APP开发求职招聘微信群 http://liangssw.com/bozhu/12640.html徐琦老师“内科学知识点”专题考研人，今天你努力了吗？
“
心脏瓣膜病
瓣膜病要尤其注意杂音
听诊
“
瓣膜病的心脏听诊需要注意：部位、时期、响度
性质及传导方向
“部位”
听诊区
具体位置
二尖瓣区
于心尖搏动最强点，又称心尖区
肺动脉瓣区
位于胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣区
位于胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第二听诊区
位于胸骨左缘第3肋间
三尖瓣区
位于胸骨左缘第4、5肋间
“响度”
收缩期杂音：Ⅰ、Ⅱ级为生理性
Ⅲ级可为生理性也可为病理性
Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级为病理性
舒张期杂音：不分级，一听到即有病理意义
“二尖瓣狭窄”的特征
_
二尖瓣狭窄
病因
①风湿热最常见（2/3为女性）
②急性风湿热后至少2年形成二尖瓣狭窄（二闭至少20年）
③单纯二狭占风心病的25%，二狭伴二闭占40%
临床
表现
①二尖瓣中度狭窄（＜1.5cm2）时，才开始出现症状
②呼吸困难：最早最常见症状
③咳嗽
④咯血：
大咯血：是由于严重二尖瓣狭窄；肺静脉压↑，支气管静脉破裂所致
痰中带血或血痰：与肺炎、肺毛细血管破裂有关
胶冻状暗红色痰：肺梗死时，二狭合并心衰的晚期并发症
粉红色泡沫痰：急性肺水肿特征，毛细血管破裂所致
⑤血栓栓塞：二狭严重并发症，发生率约20%，常有房颤
体征
二尖瓣面容：双颧绀红
心音
S1亢进（拍击样）
开瓣音（出现开瓣音说明瓣叶弹性好）
心脏杂音
①心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音——特征性杂音
（递增型、局限、左侧卧位明显、运动或用力呼吸时↑，常伴舒张期震颤）
②P2亢进——肺动脉高压
③胸骨左缘第2肋间舒张早期递减型高调叹气样杂音——肺动脉扩张导致的相对性肺闭（Graham-Steel杂音）
④胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音——右室扩大导致的相对性三闭
并发症
①心房颤动：最常见，可使心排血量减少20~25%，早期并发症
②急性肺水肿：咳粉红色泡沫痰，严重并发症
③血栓栓塞：脑栓塞最常见
④右心衰：晚期并发症，右心衰时，右心排出量减少致肺循环血量减少，肺淤血减轻，呼吸困难减轻
⑤感染性心内膜炎：较少见（主闭最常见，二闭次之）
⑥肺部感染
“二尖瓣关闭不全”的特征
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二尖瓣关闭不全
病因
急性或亚急性二闭——腱索断裂（现在最常见）
慢性二闭——风湿性（过去最常见）
黏液样变性（国外最常见）
临床
表现
心尖抬举样搏动（左心室大引起）
心界向左下扩大
心脏
杂音
心尖区3/6级以上全收缩期吹风样杂音
（前叶损害为主者杂音向左腋下或左肩胛下传导；后叶损害为主者杂音向心底部传导）
（二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后，腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性）
并
发
症
①心力衰竭
②心房颤动（没有二狭的发生率高）
③感染性心内膜炎（较二狭常见）（主闭50%，二闭次之）
④栓塞（较二狭少见）
“主动脉瓣狭窄”的特征
_
主动脉瓣狭窄
临床
表现
三联征=呼吸困难（95%）+心绞痛（最早最常见）+晕厥（15%~30%）
心脏
杂音
主动脉瓣听诊区粗糙而响亮的射流性杂音
（3/6级以上，递增-递减型，延主动脉弓向颈部传导）
（杂音越响，持续时间越长，高峰出现越晚，说明狭窄程度越重）
并
发
症
心律失常：10%发生房颤（二狭合并房颤最常见）
心脏性猝死、充血性心衰、感染性心内膜炎
体循环栓塞：少见
胃肠道出血
“主动脉瓣关闭不全”的特征
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主动脉瓣关闭不全
临床
表现
三联征：较主狭少见
心脏
杂音
①主动脉瓣区舒张早期高调递减型叹气样杂音，向心尖区传导
②若反流明显，心尖区可闻及柔和低调的舒张期隆隆样杂音——Austin-Flint杂音
③周围血管征：舒张压↓，脉压↑可出现
点头征（DeMusset征）
水冲脉（water-hammer)
枪击音（Traube征）
Duroziez双重音
毛细血管搏动征
并
发
症
感染性心内膜炎：较常见
充血性心衰
室性心律失常
真题
N49A在慢性心脏瓣膜病中，最容易引起心房颤动的瓣膜损害是
A.二尖瓣关闭不全B.二尖瓣狭窄
C.主动脉瓣关闭不全D.主动脉瓣狭窄
二尖瓣狭窄时，心舒张期左心房充盈、左心室受限，导致左心房压力增高，左心房压力增高和左心房扩大，容易导致心房颤动（B对）。二尖瓣关闭不全（A错）的并发症与二尖瓣狭窄相似，但出现较晚，感染性心内膜炎较多见，栓塞少见。10%主动脉狭窄（D错）病人可发生房颤。主动脉关闭不全（C错）常并发室性心律失常。
”
NB最易发生左心功能不全临床表现的心脏瓣膜病是
NB最易引发左心室肥厚临床表现的心脏瓣膜病是
A.主动脉瓣狭窄B.主动脉瓣关闭不全
C.二尖瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全
①最易发生左心功能不全临床表现的心脏瓣膜病是二尖瓣狭窄（C对），其最早出现的血流动力学改变是左心房压力升高，这种压力增高是一个渐进的过程，最终可传导到肺静脉造成肺淤血，慢性肺静脉压力增高，可导致肺动脉压力增加。单纯性二尖瓣关闭不全（D错）的病程往往较漫长，其无症状期可达数十年，一旦出现症状，则左心功能急转直下，会发生明显的症状。主动脉瓣狭窄（A错）可经历相当长的无症状期，一旦出现则进展迅速，典型的症状为劳力性呼吸困难（病变晚期）、心绞痛和晕厥三联征，早期症状多不典型，易被忽视。慢性主动脉瓣关闭不全因左心室代偿性改变可在很长一段时间内没有症状，严重时可有左心衰症状，急性主动脉瓣关闭不全患者症状主要与反流的严重程度有关，轻者无症状，重者出现左心衰或肺水肿、心源性休克、心肌缺血表现，甚至猝死（B错）。
②最易引发左心室肥厚临床表现的心脏瓣膜病是主动脉狭瓣狭窄的（A对），其病理学典型特点为左心室增厚，因主动脉瓣狭窄使左心室排血明显受阻，收缩压明显升高，跨瓣压差显著，逐渐产生左心室肥厚。主动脉瓣关闭不全（B错）、二尖瓣狭窄（C错）在病程后期也会逐渐发展为心室肥厚。二尖瓣关闭不全（D错）主要引起左心房肥大。
”
N42A可能在心尖部听到舒张期隆隆样杂音的病变是
A.动脉导管未闭B.室间隔缺损
C.主动脉瓣关闭不全D.肺动脉瓣关闭不全
”
N70A女性，28岁。来院查体，既往有反复扁桃体炎史。查体
36.2°C,P78次/分，R16次/分，BP/70mmHg。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺(-)，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线上，心律整，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，左侧卧位时杂音更明显。
①该患者心脏存在的器质性病变是
A.二尖瓣狭窄B.肺动脉瓣狭窄
C.三尖瓣狭窄D.主动脉瓣狭窄
②该患者听诊还可能出现的体征是
A.心尖部第一心音减弱
B.心尖部第一心音增强
C.心底部第二心音减弱
D.心底部第二心音逆分裂
③患者突发心悸。查体
85次/分，BP/70mmHg，双肺(-)，心率次/分，心律不整。此时该患者心尖部杂音听诊结果是
A.无变化B.舒张早期增强
C.舒张晚期消失D.舒张早期消失
①28岁年轻女性患者（二尖瓣狭窄高发人群），既往有反复扁桃体炎病史（链球菌感染史），心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，左侧卧位杂音明显（二尖瓣狭窄典型心脏杂音），根据该患者的病史、临床表现和体征，最可能的诊断是二尖瓣狭窄（A对）。
②二尖瓣狭窄时，因心室充盈减慢和减少，故在心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，而心室收缩时，左心室内压上升加速和收缩时间缩短，造成二尖瓣关闭震动幅度增大，故该患者除典型的二尖瓣心脏杂音外，还可能出现的体征为心尖部第一心音增强（B对）。心尖部第一心音减弱（A错）常见于二尖瓣关不不全。心底部第二心音减弱（C错）常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄。心底部第二心音逆分裂（D错）见于完全性左束支传导阻滞，也可见于主动脉瓣狭窄或重度高血压时。
③根据该患者的病史、临床表现和体征，最可能的诊断是二尖瓣狭窄，现患者突然心悸，查体P85次/分（脉率小于心率），血压/70mmHg，心率次/分（心率加快，脉率小于心率），心律不整，此时该患者应并发房颤，房颤可降低心输出量，诱发或加重心力衰竭，改变心脏杂音的强度，故现在患者杂音可能的改变为典型的舒张晚期杂音减弱或消失（C对）。其机制为二尖瓣狭窄时，在心尖部可听到舒张期隆隆样杂音，并可由收缩期前增强，杂音的位置常较局限，左侧卧位时更容易听到。此杂音的音调为低至中等，在开瓣音之后立即开始，为递增性，根据心室舒张期中左心房与左心室间的压力阶差及血流情况的不同，杂音可占据舒张早、中、晚或全舒张期。在舒张晚期，心房收缩，上述压力阶差增大，左心房内剩余的血液较快的排入左心室，可出现一高调的杂音，在第一心音之前达到最高峰，为收缩期前加强或收缩期前杂音（第四心音），心房颤动时，心房无法将剩余血液快速排出，此时收缩期前杂音消失，即舒张晚期杂音减弱或消失。
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