SEC戚悠飞主动脉食管瘘及主动 [复制链接]

主动脉食管瘘（AortoesophagealFistula,AEF）是一种罕见急症，起病急，病情凶险，死亡率高。Dubrueil等于年首次描述了AEF病例[1]，Chiari等于年描述了AEF“三联征”[2]。年7月11～14日，在南宁举办的第十三届中国南方血管大会（SEC）期间，医院血管外科的戚悠飞医师就主动脉食管瘘及主动脉气管瘘这一话题进行了精彩的演讲。

AEF病因及发生机制

AEF最主要病因有胸主动脉瘤（54.2%）、食管异物（19.2%）和食管肿瘤（17.0%），其他还包括食管手术后、食管放疗后、先天性双主动脉弓畸形等。部分AFE是胸主动脉瘤行TEVAR和外科重建术后的并发症。

根据Laplace’S方程随着胸主动脉瘤瘤体直径的增加，在主动脉腔内压力作用下的血管壁张力迅速增加，导致主动脉管壁滋养血管的破坏，逐渐破坏主动脉管壁，并可能逐渐进一步侵蚀食管壁。与吞食异物相关的AEF最常见于食管因主动脉弓压迫而变窄处，AEF瘘口通畅发生在左侧锁骨下动脉起始处5cm以内。异物穿透或引起食管管壁压迫性坏死，导致食管穿孔、纵膈炎和局限性主动脉炎并形成瘘管。

AEF临床表现

Chiari等于年首先描述了AEF的典型临床表现，称之为Chiari’s“三联征”[2]，包括胸骨后疼痛或吞咽困难；少量的先兆性动脉出血，表现为呕血或黑便；一段无症状的间歇期后，突发致命性大出血。

先兆性出血的自发停止可能是由于动脉壁痉挛、最初出血时的主动脉内低血压和/或主动脉周围血肿导致的瘘管暂时闭塞所致，后者随后被感染组织或胃肠道内容物消化导致大出血。CarterR[3]等对24例AEF进行尸检，发现80%的患者在致命性大出血前有先兆出血。

AEF辅助检查与诊断

胸部CT增强扫描:胸部CT增强扫描可以显示动脉瘤的位置以及与食管和周围结构的关系，可以识别纵膈炎症或脓肿、肿瘤的范围，以及血肿、积气及异物情况[4]。

胃镜检查：如果怀疑有AEF，胃镜检查时有一定风险的，然而大多数学者认为胃镜检查在谨慎的前提下是安全的，因为它可以排除其他更为常见的上消化道出血原因。胃镜的表现最具特异性，检查结果包括：

（1）有或无附着血凝块的搏动性粘膜下肿块；

（2）由血液或大的壁内血肿造成的粘膜下夹层导致的蓝灰色粘膜；

（3）异物、溃疡或食道炎，以及瘘管的食管侧开口。

胸主动脉造影：胸主动脉造影可显示胸主动脉瘤，但由于检查时血栓或出血不足，很少发现瘘口连通。胸主动脉造影示降主动脉瘤，同一患者术后标本示食管局部增厚伴瘘口形成[5]。

钡剂食管造影：钡剂食管造影可显示动脉瘤压迫食管，食管移位情况，瘘口处造影剂凹陷或渗出。然而，如果已经怀疑有AEF，则不应进行食管造影。胸部X光：可显示纵膈变宽、主动脉弯曲和（或）钙化[6]。

AEF分型

纤维包裹型：即轴位主动脉窗平面食管与降主动脉间见软组织肿块，与降主动脉右侧壁分界不清，临床伴呕血，无胸痛、发热；

假性动脉瘤型：即轴位图像中于主动脉弓右侧壁见憩室样改变，其周围见软组织影，临床无呕血，但有胸痛、发热；

纵膈脓肿型：即增强扫描轴位图像中下肺静脉层面见降主动脉右侧壁出现瘘口，对比剂流入假性动脉瘤内部，食管与降主动脉周围见强化软组织影包绕，内部有低密度气体影，对比剂进入左侧胸腔，临床伴呕血胸痛及发热[7]。

AEF治疗方法

保守治疗：保守治疗几乎没有幸存者。治疗原则：消除感染，重建主动脉和食管。治疗的关键在于采用各种方法阻止通过瘘管的持续污染，以避免主动脉植入物的感染。基础治疗：抗生素（可参照感染性心内膜炎的指南[8]）、清创引流。

外科手术：传统外科手术围手术期死亡率高达30%[9]，手术方式包括：

（1）经胸瘘口直接修补＋清创；

（2）清创＋原位胸主动脉人工血管置换＋消化道重建；

（3）清创＋胸主动脉解剖外人工血管旁路＋消化道重建。

腔内治疗：TEVAR在AEF治疗中的广泛应用证实了其在止血和稳定血流动力学方面所起到的关键作用。因此，腔内时代的AEF治疗策略也会相应变化。除同期行TEVAR（＋脓肿引流）外，还可进行分期治疗，一期进行TEVAR，二期再进行传统的主动脉和消化道的重建，但这种情况，其临床结果仍然不容乐观[9]。

TEVAR在AEF治疗中的地位

积极治疗AEF提高患者生存机会：AEF是一种罕见的致死性并发症，只有积极的治疗才有生存的机会。AEF的病因不同，治疗方式会有所不同，也决定预后，必须根据具体情况制定最佳手术策略[10]。AEF的传统治疗往往以感染部位的清创，经胸主动脉和食管重建，大网膜或周围组织的填塞。自从TEVAR引入AEF的治疗以来，AEF的手术策略变得多样化，成功率也各不相同。血流动力学不稳定的AEF患者，应毫不犹豫的进行TEVAR。即使在患者血流动力学稳定的情况下也使用TEVAR，因为它可以有效地防止食管切除和污染区域清创过程中的致命性出血。

TEVAR是否只是临时措施：TEVAR是否可以作为一种确定的治疗手术还是临时措施仍然存在争议。部分学者认为采用TEVAR修复AEF，应被视为最终开放手术前的临时措施。ProkakisC等认为TEVAR修复AEF仅限于有效高手术修复风险的患者[11]。我们认为，部分胸主动脉瘤所导致的AEF，因为纵膈局部炎症较轻，TEVAR也可以作为确切的治疗手术。非感染因素（原发病因在胸主动脉）所导致AEF，如胸主动脉瘤（TEVAR术后AEF除外）、食管肿瘤，TEVAR可以作为确切的治疗手术。感染因素所致AEF，如感染性胸主动脉瘤，植入物感染，TEVAR不可以作为确切的治疗手术[10]。我们最近遇到有两例AEF病例，在完成TEVAR后，1周左右进行胃镜检查时发现瘘口已自行愈合。

TEVAR继发性的AEF处理棘手：尽管TEVAR是治疗AEF的有效手段之一，但其本身也可能引起继发性的AEF，发生率在1.5%～2.6%[12]，处理起来更加棘手。EggebrechtH等报道了3例胸主动脉瘤TEVAR术后AEF病例，所有患者均死亡[13]。TEVAR后AEF病因很可能与移植物的过度扩张或松解有关，以及金属材料的腐蚀和机械摩擦，造成主动脉壁穿孔或破溃。对于TEVAR后AEF的治疗尚无共识，大多数主动脉中心均积极主张分期开放手术：第一阶段清创、主动脉解剖外旁路和消化道改道；第二阶段进行主动脉和食管重建。

总结

所有AEF患者均需要积极的外科干预。在患者身体条件允许的情况下，同时进行清创、主动脉重建、消化道重建以及网膜覆盖，疗效最为确切。术中瘘口周围网膜覆盖至关重要。TEVAR作为一种临时措施，对于AEF患者术前稳定血流动力学非常重要。胸主动脉瘤等病因所致的AEF，因为局部炎症较轻或较局限，TEVAR可以作为治疗AEF的最终治疗手术。对于全身情况较差，有传统外科治疗禁忌证的患者，TEVAR几乎是唯一治疗。

参考文献

[1]JUnivSciMed,(9):-.

[2]BerlinKilnWochenschr,(51):7-9.

[3]CarterRetal.AmJSurg.Jul;(1):26-30.

[4]魏益平等,食管异物及合并主动脉食管瘘的诊断与治疗.《中国胸心血管外科临床杂志》,24(4):-.

[5]AminSetal.Aortoesophagealfistula:casereportandreviewoftheliterature.DigDisSci.Aug;43(8):-71.

[6]HuangSCetal.Catastrophicgastrointestinalbleedingcausedbyaortoesophagealfistulasecondarytomycoticthoracicaorticaneurysm.BMJCaseRep.;.pii:bcr04...doi:10.1/bcr.04...EpubSep2.

[7]张殿堂.食管异物并主动脉食管瘘的外科治疗探讨.中华外科杂志,,34(10):36-38.

[8]ESCGuidelinesforthemanagementofinfectiveendocarditisheTaskForcefortheManagementofInfectiveEndocarditisoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).Endorsedby:EuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS),theEuropeanAssociationofNuclearMedicine(EANM).EurHeartJ.Nov21;36(44):-.

[9]KubotaSetal.Surgicalstrategyforaortoesophagealfistulaintheendovascularera.GenThoracCardiovascSurg.Oct;61(10):-4.

[10]MosqueraVXetal.Predictorsofout