北京治疗白癜风的费用 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/tsyl_bjzkbdfyy/摘要：
本文由美国兽医内科学会（ACVIM）心脏病专家小组发起，对犬黏液瘤样二尖瓣疾病（myxomatousmitralvalvedisease,MMVD，又称为心内膜病、退行性或慢性瓣膜性心脏病）的诊断和治疗指南进行修订，原版（第一版）发表于年。本文更新了诊断，内科、外科和食物治疗相关的建议。根据目前有关诊断和治疗决策证据的数量和质量，对这些建议进行分级。与年的指南相比，在心衰症状出现之前对MMVD进行管理的理念已经发生了根本性的变化，此外，本指南还更新了诊断和治疗晚期心衰和肺高压的方法。
关键词：犬，充血性心力衰竭，循证治疗，二尖瓣
缩写：
ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂
Ao：主动脉
BW：体重
CHF：充血性心力衰竭
CRI：恒速静脉输注
IM：肌肉注射
LA：左心房
LOE：循证等级
LV：左心室
LVIDD：左心室舒张末期内径
LVIDdN：左心室舒张末期内径的体重校正值；
MMVD：黏液瘤样二尖瓣疾病
NT-proBNP：氨基端脑钠肽前体
VHS：椎体心脏测量评分
1.
前言
专家组引用美国心脏协会的方案对本指南的建议进行分级。每一个建议都附有建议等级以及支持该建议的循证医学证据等级。
2.
建议的分级
?等级Ⅰ（CⅠ）为强烈推荐建议，反映专家组确信该建议的内容对多数病患有益处，且益处远大于风险。
等级Ⅰ（CⅠ）的建议可总结为益处风险。
?等级Ⅱa（CⅡa）为中等推荐建议，反映了专家组相信该建议的内容对多数病患应当有益处，且益处可能大于风险。
等级Ⅱa（CⅡa）可总结为益处风险。
?等级Ⅱb（CⅡb）为一般推荐建议，反映了专家组相信该建议的内容可能对一些病患有益处，且对于多数病患的益处可能大于风险。
等级Ⅱb（CⅡb）可总结为益处风险。
?等级Ⅲ（CⅢ）建议，指专家组认为该建议的内容对病患的益处和风险相当，且在多数情况下不推荐实施该建议的内容。
等级Ⅲ（CⅢ）可总结为益处=风险。
?等级IV（CⅣ）建议，指专家组相信该建议的内容对多数病患的害处可能大于益处，在多数情况下专家组对实施该建议的内容视为禁忌。
等级IV（CⅣ）可总结为风险益处。
每一个建议的建议等级和循证等级都是相互独立的，即任意的建议等级可搭配任意的循证等级。
专家组认为，新的证据可能改变现有建议的等级，以及改变现有建议所依循证据的质量。本指南尝试在缺乏相关的临床试验的背景下解决很多重要的临床问题。因此，有时候专家组的Ⅰ级建议不局限于参考现有的循证证据，即无证据和证据较弱的建议不一定建议等级很低。某些特定的诊断试验或治疗方法可能缺乏随机临床试验证据，但专家组能够对其有效性达成临床共识。
3.
循证等级
3.1强证据（LOE：强）
高质量证据来自于≥1个随机对照试验，或者1个中等质量随机对照试验加上一个高质量观察性研究或其它中等质量的试验。这些前瞻性临床研究的对象是犬，研究对象被随机分配为介入组与对照组，或者非随机的同期对照组（例如，对照组与实验组为同一时间段内招募的试验对象，但是不随机分配）。犬的自发性二尖瓣疾病的前瞻性、对照性、观察性临床研究也属于强证据。这些研究提出了与临床相关的问题，被认为具有足够的证据力，任意一组都没有出现研究对象在随访过程中过多丢失的情况，得出的结果清晰且具有有力的统计学意义。
3.2中等证据（LOE：中等）
中等质量的证据来自≥1个设计良好、执行良好的非随机研究、观察性研究或者注册研究，或者这些研究的荟萃分析。本文专家组所定义的中等证据指犬的对照性、回顾性研究[例如，纳入研究的为过去一段时间内患二尖瓣疾病的犬（或对照组犬）]。在实验犬上进行的盲性和对照性实验性研究所得出的结论也属于中等证据。
3.3弱证据（LOE：弱）
低质量证据来自随机或非随机的观察性或注册性研究，其设计或执行有局限性，针对黏液瘤样二尖瓣疾病患犬的研究，或者是针对实验犬的生理性、机理性或实验性研究。本文专家组所定义的弱证据指来自二尖瓣疾病患犬的非对照性临床病例报告或病例系列研究，以及针对患MMVD的其他物种的实验性或临床研究。这些研究包括其它物种的MMVD造模试验，以及患自发性二尖瓣疾病的人类高质量研究（例如荟萃分析、随机对照性试验、有同步对照组的临床研究以及观察性研究）。
3.4专家意见（LOE：专家意见）
基于临床经验和常识，或其他物种的生理性和机理性研究得出的专家意见均属于循证等级最弱的证据。
4.
MMVD的流行率、病理学和发病机理
研究显示，医院或诊所就诊的犬中，有10%存在心脏病。对于世界上绝大多数地区而言，MMVD是犬最常见的心脏病；在北美的兽医诊所，MMVD约占到犬心脏病的75%。
近期发表了关于MMVD病理学的回顾性研究，并有研究报道了对MMVD的遗传学和病理生理学研究的一些进展。黏液瘤样二尖瓣疾病最常影响左侧房室瓣（即二尖瓣），但至少有30%的病例，其右侧房室瓣（即三尖瓣）也同时受累。雄性的发病率约为雌性的1.5倍。小型犬（20kg）的流行率更高，大型犬也会发病，且大型犬的疾病发展更迅速、出现的心肌功能障碍更明显、预后更差。小型犬的疾病一般发展缓慢，但有时也会迅速恶化。大多数患犬出现二尖瓣返流所致心杂音之后数年才会发展出心衰的症状。查理士王小猎犬（CKCS）的发病年龄更小，但其疾病的病程与其他小型犬种无显著性差异。
尽管MMVD的病因尚未明确，但有些犬种存在遗传倾向；对另一些犬种，疾病的严重程度可能存在遗传倾向。该病的特征性病变为瓣膜及其附属器官（包括瓣叶和腱索）的细胞构成和细胞间基质发生变化；这些变化影响到瓣膜的胶原成分和胶原纤维的排列。海绵层的膨胀以蛋白聚糖成分的改变为特征。这些变化的核心是细胞外基质的调节紊乱。卫星RNA的转录后调节使瓣膜内的间质细胞获得活化肌成纤维细胞的特性，而活化的肌成纤维细胞产生更多的蛋白分解酶（包括基质金属蛋白酶），从而使由非活化的瓣膜间质细胞产生的胶原和弹性蛋白的降解速度较生成速度快。
MMVD患犬还会出现内皮细胞改变和内皮下增厚，但这些变化不会增加患犬出现动脉血栓和感染性心内膜炎的风险。二尖瓣脱垂常见于犬的黏液瘤样二尖瓣退行性病变，并且是某些犬种较为突出的超声心动表现。二尖瓣结构的进行性变形最终影响到瓣膜的闭合，引起返流。瓣膜返流的进行性变化增加了心脏的负担，引起心室重塑（心房和心室的离心性肥厚、细胞间基质的改变），并最终导致心室功能障碍。
有一种假说认为，患犬的瓣膜内成纤维细胞的膜上丝裂原受体（即血清素、内皮素或者血管紧张素受体的任何亚型）的数量和类型的改变，是引起获得性瓣膜病变的病生理学机制之一。全身性或局部的代谢、神经体液或炎性介质（例如，内源性儿茶酚胺、炎性细胞因子）可能影响瓣膜病变的发展，也可能影响到与持续性、具有显著血液动力学影响的瓣膜返流相关的心肌重塑和心室功能障碍。这些因素的相互作用以及二尖瓣瓣环的几何结构和机械性应力的变化，究竟对MMVD的发生和发展产生何种影响，目前尚未明确。
小型犬MMVD的流行率随年龄的增加而显著升高，有研究显示，13岁以上的犬，有85%存在瓣膜病变的迹象。存在MMVD相关病变的个体，不一定会出现具有临床意义的瓣膜返流或心衰的症状。亚临床期的MMVD是否会影响到个体的寿命和生活质量，主要取决于瓣膜病变的发展速度是否超过了动物出现其他老年性、致死性疾病的速度。
越来越多的证据表明，老年、进行性心腔增大（左心房和左心室）、经二尖瓣E峰血流峰速升高、血清NT-proBNP浓度升高以及静息心率升高可预示MMVD的发展速度加快，这有助于提前识别邻近心衰的个体。超声心动和胸部X线片参数的变化速度也有助于识别哪些个体有更高的风险出现心衰和心因性死亡。尽管如此，目前仍缺乏一套用于准确（高敏感性和特异性）划分不同风险等级的MMVD的可行性方案。
5.
心脏病和心衰的分期
心脏病指心脏出现病理性变化，在本文中，特指二尖瓣的黏液瘤样退行性变化。心脏病是否发展为心衰，取决于疾病的类型、发展的速度以及患犬的年龄和体况。心衰指心功能障碍所引起的临床症状。心衰由影响心功能的心脏病所引起，可表现为静脉压的显著升高而出现体液在肺脏或体腔中蓄积[即充血性心力衰竭（congestiveheartdisease,CHF），有时也称为“后向心衰”，因为心脏无法正常引流静脉血]；也可表现为心脏泵血能力下降而无法满足机体在静息状态或运动状态下的需求，可伴随或不伴随静脉压升高（有时称为“前向心衰”）。
在年，专家组采用一种心脏病和心衰的分期系统，并尝试在每个阶段根据心脏的形变程度和临床症状的严重程度制定对应的治疗措施。根据这一分期系统的规定，随着疾病的发展，患犬将从前一个分期进入下一个分期，除非疾病的病程被修正性治疗（例如手术治疗）所改变。这一针对MMVD患犬的分期系统仍然适用，但由于新的临床试验研究结果的出现，需要对B期患犬进行更严格的评估，以指导更科学的治疗决策。
本文的MMVD分期系统将心脏病和心衰分成4期：
?A期：有高风险罹患心脏病，但目前心脏无结构性异常的犬（所有CKCS或其他易感品种，无心杂音）。
?B期：有结构性心脏病（存在典型的二尖瓣返流引起的心杂音，伴有典型的心脏瓣膜病变），但从未出现过心衰症状的犬。与年的建议不同，有新的强有力证据显示，针对B期那些有明显心脏结构改变的犬（详见下文）进行治疗可延缓心衰的发生。
?B1期：指患犬存在MMVD，但无症状，且无X线片或超声心动可见的心脏重塑，或者已出现重塑，但根据现行的临床试验标准（详见下文），尚未达到需要进行治疗的程度。
?B2期：指患犬存在MMVD，但无症状，其二尖瓣返流的程度已引起严重的血液动力学影响，并且其病程较长，已出现X线片或超声心动可见的左心房和左心室增大，这种心脏重塑已达到临床试验所推荐的治疗标准（详见下文），尽早进行药物治疗可延缓心衰的发生。
?C期：指患犬存在MMVD，且有既往的心衰病史或目前已出现心衰症状。由于需要住院治疗的急性心衰患犬与可居家管理的心衰患犬的治疗方案有很大的差异，专家组将对这两种心衰患犬进行分别阐述。值得一提的是，有些患犬初诊时症状已经非常严重，需要采取激进的治疗手段（例如，需要添加降低后负荷的药物或者进行暂时的人工通气），这些手段通常属于难治性心衰（详见下文的D期描述）的标准治疗方案。
?D期：指患犬存在晚期MMVD，C期的标准治疗方案（详见下文）无法控制其心衰症状。这些患犬需要更激进或者个体化的治疗方案才能消除临床症状，更严重者无法单靠药物控制症状，则需要进行瓣膜修复术。与C期类似，专家组将D期动物分成2类：需要住院治疗的急性心衰患犬与可以居家管理的心衰患犬。
这一分期系统强调了MMVD发展为心衰的已知风险因素和结构性先决条件。总而言之，这一分期系统有助于：
?为存在MMVD风险的犬制定筛查计划；
?制定合适的介入方案（目前或将来），以期降低疾病发生和发展的风险；
?在疾病更早期发现无症状的MMVD患犬（可类比原位癌的筛查思路），以期对慢性病患进行更有效的药物治疗，或手术治疗；
?识别有症状的MMVD患犬，以期对慢性病患进行药物管理或手术治疗；以及
?识别对标准治疗抵抗的MMVD晚期心衰患犬，这些病患需要更激进的或新的治疗方案，可能包括手术干预、或姑息治疗、或者临终关怀。
6.
MMVD的诊断与治疗指南
6.1A期
与普通犬群相比，存在更高的心衰风险，但目前不存在任何明显的心脏结构性异常（即听诊无心杂音）。
6.1.1A期的诊断建议（同年）
?小型犬，包括已知易感MMVD的犬种（例如，CKCS、腊肠犬、迷你和玩具贵宾犬），需将心脏检查（由家庭医生每年进行心脏听诊）作为常规体检的项目之一（CⅠ，LOE：专家意见）。
?种犬或高风险犬种（如CKCS）的主人，可参加每年的犬展筛查项目，或者其他由犬种协会或者犬种俱乐部赞助的筛查项目，筛查项目的执行者必须是经ACVIM认证的心脏病专家。（CⅠ，LOE：专家意见）。
6.1.2A期的治疗建议（同年）
?任何犬均不建议治疗（CⅠ，LOE：专家意见）。
?任何犬均不需要特殊的食物管理（CⅠ，LOE：专家意见）。
?在正常繁殖年龄的犬（6-8岁以下），若存在心杂音或者超声心动可见的二尖瓣返流，均不建议进行繁殖（CⅠ，LOE：中等）。
6.2B期
B期患犬存在心脏的结构性异常（存在MMVD），但从未出现过与MMVD相关的心衰症状。
6.2.1B期的诊断和进一步分期建议
?通常是在临床筛查或常规体检的过程中听诊到二尖瓣返流所引起的心杂音而发现MMVD。
?建议给所有病患拍摄胸部X线片以评估瓣膜病所引起的血液动力学影响，并获得动物在无症状期的基础胸部X线片。MMVD患犬常见气管或支气管疾病，因此在动物无症状的时候获取基础胸部X线片，有助于区分动物在往后所出现的咳嗽是心源性或非心源性（CⅠ，LOE：专家意见）。
?建议给所有患犬测量血压，以确定或排除并存的系统性高血压，并建立基础血压值（CⅠ，LOE：专家意见）。
?建议由有经验的操作者进行超声心动检查，以确定心杂音的来源，评估心腔增大的程度以及排查共病。专业的扫查有助于发现一些血液动力学异常，比如肺高压或左心房压升高。使用超声评估轻度的左心房或左心室增大有一定难度，建议与对应品种的参考值进行比较（CⅠ，LOE：中等）。除了传统的心基部短轴观，最近还报道了一些二维的长轴心超比值（LV/Ao，LA/Ao和LA/LV），这些比值也可有效地识别MMVD患犬的左心房和左心室增大（CⅠ，LOE：强）。
?专家组意识到，在没有超声心动检查设备时，只能依靠胸部X线片进行B期的细分。在这种情况下临床兽医要特别小心，因为犬的胸型各异，且VHS存在显著的品种间差异；此时，可以考虑使用椎体左心房评分系统（VLAS，详见下文）（CⅠ，LOE：中等）。
6.3B1期：无症状的MMVD患犬，存在二尖瓣返流，但尚未达到需要进行药物干预以延缓心衰发生的标准
B1期患犬的影像学表现较为宽泛，包括胸部X线片和超声心动检查可见的正常左心房和左心室内径、正常的左心室收缩功能、正常的VHS和VLAS评分，以及左心房和左心室增大，但尚未到达特定的标准（详见下文）。
6.3.1B1期的治疗和监测建议（包括药物和食物，小型犬和大型犬），同年的建议
B1期属于疾病的早期，患犬无需治疗，因为是否会发展为心衰还未知（至少在推荐的复查间隔期内不太可能会发展为心衰），且没有药物被证实会在此期起效。总而言之：
?不推荐使用任何药物，不推荐进行任何食物调整（CⅠ，LOE：专家意见）。
?根据影像学检查结果，选择在6-12月后进行超声心动复查（若无超声心动设备，可考虑胸部X线片），对于大型犬，有些专家推荐更密集的复查频率（CⅠ，LOE：专家意见）。
6.4B2期：无症状的MMVD患犬，其二尖瓣返流所引起的心脏重塑（左心房和左心室增大）已满足临床试验推荐的治疗标准。归入本期的犬需满足下列的诊断标准：
?B2期的诊断标准用于筛查那些尚未出现心衰症状，但可以从药物治疗中获得显著益处的患犬（CⅠ，LOE：强）：
①心杂音≥3/6；
②超声心动右胸骨短轴观，舒张早期LA：Ao≥1.6；
图1：判定B2期的四个标准之一是右侧短轴观的舒张早期LA:Ao≥1.6。图示为测量的标准。蓝色箭头所示为主动脉瓣水平的主动脉内径，橙色箭头所示为左心房内径。
③舒张期左心室内径，经体重校正后（LVIDDN）≥1.7；
表1判定患犬处于B2期晚期的四个标准之一是左心室腔增大，左室内径经体重校正后的数值≥1.7。
注：对于体重（左栏）介于1-20公斤的犬而言，其左心室舒张末期内径（LVIDD）等于或超过右栏对应的数值（cm），才能满足B2期的诊断标准。在引用的文献里，舒张末期左心室内径是在二维短轴图像引导下进行的M型超声测量。LVIDD经体重校正的公式为：LVIDdN=LVIDd（cm）/BW（kg）0.。
④品种调整后VHS＞10.5；
?在理想情况下，最好是满足上述所有标准才建议开始治疗，因为一旦开始，就是终生治疗。在上述标准中，超声心动所示的左心房和左心室增大（达到或者超过上述临界值）是最可靠的指标，满足超声心动标准的动物最有可能受益于药物治疗。
?尽管目前有研究致力于寻找B2期的心脏重塑和增大的X线片判定标准，但目前尚无结论。在缺少心超测量指标的情况下，若X线结果能明确证明心脏增大（如“一般犬种”VHS≥11.5，或者某些有特定参考值的犬种出现相同程度的VHS增大），或胸片、心超提示心脏增大加速，也可替代定量心动超声作为B2期的诊断标准（CⅠ，LOE：专家意见）。
?有新的X线片指标（VLAS）用于评估左心房增大，可以对左心房进行定量评估。方法是：在左侧卧或右侧卧胸部X线片上，自气管隆突的最腹侧中点，至后腔静脉背侧缘与左心房最后缘的交界连一根线，再将线移至第4胸椎的头侧缘，并与胸椎椎体平行。有研究正在寻找用于判定B2期的确切VLAS值，在缺少心动超声数据的情况下，VLAS值≥3很可能提示MMVD已经处于B2期（CⅠ，LOE：中等）。
6.4.1B2期的治疗建议
?推荐使用匹莫苯丹，剂量为0.25-0.3mg/kg，口服，每天2次（CⅠ，LOE：强）。
?建议进行食物管理。B2期的食物调整原则包括：轻度限钠，提供足量蛋白质和能量的高适口性食物，以维持理想的营养体况（CⅠ，LOE：弱）。
?血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：对于B2期的初诊患犬，或者连续监测发现左心房明显增大的患犬，5/10位专家推荐使用ACEI。（CⅡa在ACEI较为便宜的地区，LOE：弱）。
关于ACEI对B期患犬疗效的临床试验结论较为混乱。
?无论心脏增大程度如何，B2期患犬一般不推荐使用β阻断剂来延缓心衰的发生。到目前为止，尚无临床试验显示β阻断剂对B2期患犬有益处（CⅢ，LOE：弱）。
?B2期患犬一般不推荐使用螺内酯来延缓心衰的发生。关于使用螺内酯治疗B2期患犬有效性的研究仍在进行，结论尚未发表，但初步研究的结论推荐使用螺内酯（CⅡb，LOE：专家意见）。
?绝大多数的专家不推荐在B期使用其它的药物。有少数专家推荐，在某些特定的情况下，一些B2期的患犬可使用下列药物：β阻断剂，氨氯地平。这些治疗方案需要进一步的研究来判断其安全性和有效性，目前无法给出确切的意见（CⅢ，LOE：专家意见）。
?部分专家认为，有时候B2期患犬的咳嗽可能与心脏增大（无肺水肿）并挤压周围的支气管有关，此时可考虑使用镇咳药（CⅡa，LOE：专家意见）。
?对于有能力承担二尖瓣修复费用，且有能力找到手术并发症少、手术效果确实的治疗中心的客户，部分专家推荐进行外科治疗。（CⅡa，LOE：中等）。
6.5C期
C期患犬存在严重的MMVD，且已出现心衰的症状（过去或目前）。C期包括所有经历过心衰且对标准的心衰治疗方案（详见下文）反应良好的MMVD患犬。即使经标准的药物治疗后患犬的临床症状改善或者消除，其分期维持不变。患犬若经手术成功修复二尖瓣，可重新归入B期。
标准的药物治疗指南包括针对急性心衰的住院治疗方案以及针对慢性心衰的居家管理方案，也包括长期的食物管理。部分C期患犬出现危及生命的临床症状，需要采取超过标准方案的激进措施。这些激进的药物治疗措施与D期（难治性心衰，详见下文）的方案存在部分的重叠。
对于C期和D期的患犬（有心衰症状的MMVD患犬），针对急性心衰的护理重点包括调节动物的血液动力学状态和保证组织供氧。需要采取的措施包括监测（在现有的条件下尽可能的全面）和优化动物的前负荷、后负荷、心率、心肌收缩力和氧合，同时减少动物的氧耗。最终的目的包括改善心输出、减少二尖瓣返流以及改善临床症状（低心输出量相关或静脉压升高相关症状），尤其是改善肺功能不全的相关症状。
长期管理的一般目标（临床没有条件进行瓣膜修复的情况下）主要强调维持良好的血液动力学状态，同时提供额外的治疗措施以延缓疾病发展、延长动物的寿命、减少CHF的次数、增强动物的运动耐受性、维持动物的理想体重以及改善动物的生活质量。
6.5.1C期的诊断建议
临床特征、病史和体格检查有助于判断动物的症状是否与MMVD所致的心衰有关。例如，肥胖且无体重下降病史的动物不太可能存在与MMVD相关的心衰；与窦性节律或窦性心动过速的动物相比，存在明显窦性心律失常且心率相对较慢的动物出现与MMVD相关的临床症状（例如，咳嗽、呼吸急促）的概率更低（CⅠ，LOE：专家意见）。
?典型的C期MMVD患犬表现出左侧CHF临床症状，病史可能包括：呼吸急促、不安、呼吸窘迫或咳嗽。由于MMVD犬群存在较高的慢性气管支气管疾病流行率，因此，一只存在典型的左侧心尖返流心杂音且咳嗽的犬并不一定就存在CHF，需要更全面的临床数据库（包括胸部X线片和超声心动检查）来协助诊断。此外，基本的实验室数据（包括PCV、TP、CREA、BUN、电解质以及USG）应该在情况允许时尽快采集。心衰患犬可能存在多种共病，肾功能不全就是其中较为重要的一种（CⅠ，LOE：专家意见）。
?对于发展到C期和D期的MMVD患犬，多普勒超声可提供有用的诊断信息。心脏超声可确诊MMVD、定量评估心腔的大小和心脏功能、粗略评估左心室的充盈压、筛查二尖瓣返流的共病和并发症，包括肺高压、获得性房间隔缺损、心房撕裂或心脏肿瘤所引起的心包积液。若治疗前的脉冲多普勒检查发现E峰速率较低，强烈指示左心衰的可能性很低，这是因为多数C期和D期的患犬存在高速的充盈早期峰（E峰）。对于存在症状性肺高压的犬（例如出现运动性疲劳、虚脱或晕厥、右心衰所致的腹水），频谱多普勒可用于建立诊断并指导治疗决策。
?在判断引起MMVD患犬的临床症状的原因时，测量血清NT-proBNP浓度（使用商业化检测方法）能提供辅助的诊断信息，尤其当有症状的犬出现正常或接近正常的NT-proBNP值。从整体上讲，对于有症状的犬，心衰所出现的NT-proBNP浓度高于原发性肺部疾病，尽管目前尚无任何一个特定的NT-proBNP数值能提供确切的阳性预期值。出现咳嗽、呼吸困难或运动不耐受的患犬，若其NT-proBNP值正常或接近正常，则强烈提示其临床症状并非心衰引起（CⅠ，LOE：中等）。
?大部分有症状的MMVD患犬为中-老年，因此最好采集完整的临床数据，包括血压、CBC、生化和尿检，尤其是预期需要接受CHF治疗的动物（CⅠ，LOE：专家意见）。
6.5.2C期的紧急治疗（住院治疗）建议
?呋塞米按2mg/kgIV或IM起始，之后每小时按2mg/kgIV或IM给予，直至动物的呼吸状态有明显改善（呼吸频率和费力改善），或4小时内的呋塞米总量达到8mg/kg（CⅠ，LOE：专家意见）。
?对于危及生命的肺水肿（例如，咳出泡沫伴严重呼吸困难、X线片显示全肺变白、对起始呋塞米反应不良，在最初的2个小时内呼吸费力和呼吸频率无改善）。考虑在初始负荷剂量治疗后按0.66-1mg/kg/h的速度进行恒速静脉输注（CRI）（CⅡa，LOE：弱）。
?一旦出现利尿的迹象，允许动物饮水（CⅠ，LOE：专家意见；借鉴人医的建议）。
?匹莫苯丹按0.25-0.3mg/kg的剂量给予，q12h,PO。尽管临床试验的证据更支持在慢性管理C期的MMVD患犬时使用匹莫苯丹，但是血液动力学和实验性证据以及专家组的个人经验均强烈支持在治疗急性心衰时使用匹莫苯丹。在美国以外的很多国家，匹莫苯丹有注射剂型（CⅠ，LOE：弱）。
?必要时进行吸氧，可通过鼻氧管或能控温、控湿的氧舱或恒温箱给氧（CⅠ，LOE：专家意见）。
?若积液影响了通气或引起呼吸窘迫，建议进行穿刺操作（例如，腹膜腔穿刺、胸膜腔穿刺）（CⅠ，LOE：专家意见）。
?镇静。控制与呼吸困难有关的焦虑。专家最常使用阿片类药物，或者阿片类联合一种抗焦虑药物。在急性心衰的情况下使用阿片类和镇静剂时，需要密切监测动物的血压和呼吸状态。专家组所使用的药物种类和剂量各不相同。最常使用的药物是布托啡诺，按照0.2-0.25mg/kgIM或IV；其它的方案包括丁丙诺啡（0.-0.01mg/kg）联合乙酰丙嗪（0.01-0.03mg/kg，IV、IM或SC），或者其他的阿片类药物如吗啡和氢可酮（CⅠ，LOE：专家意见）。
?提供最佳的护理，包括维持合适的环境温度和湿度、抬高头部、让镇静后的动物保持趴卧位（CⅠ，LOE：专家意见）。
?对利尿剂、匹莫苯丹、镇静、吸氧和密集护理反应不佳的动物，可添加多巴酚丁胺（按2.5-10μg/kg/minCRI，推荐按2.5μg/kg/min起始，逐渐上调剂量）以改善左心室的功能。在使用多巴酚丁胺时最好连续监测心电图，若出现心动过速或异搏，建议下调剂量（CⅠ，LOE：专家意见）。
?对常规治疗反应差且存在危及生命的肺水肿的动物，考虑使用硝普钠进行CRI，剂量范围是1-15μg/kg/min，最多可连续使用48小时。若无条件使用硝普钠，可考虑口服给予动脉扩张剂（例如，肼屈嗪或氨氯地平，具体剂量将在D期介绍）（CⅠ，LOE：弱）。
?ACEI（例如，贝那普利或依那普利）按0.5mg/kg，PO，q12h。尽管ACEI对于慢性C期管理而言是CⅠ建议，有些专家也推荐在急性期使用ACEI，但关于急性期联合使用呋塞米、匹莫苯丹和ACEI的有效性和安全性的研究，尚无明确的数据。有研究明确地表明，与单用呋塞米相比，在急性心衰期联合使用ACEI和呋塞米可显著改善肺毛细血管楔压（CⅡb，LOE：弱）。
?在住院的24到36小时内，可使用硝酸甘油软膏，按大约半英寸软膏/10kg的剂量，涂抹在无毛或者剃毛的皮肤上。有些专家建议间断性给药，即涂抹12小时，然后停药12小时。其他专家不在急性期使用硝酸甘油（CⅡb，LOE：弱）。
6.5.3C期慢性管理的建议（居家治疗）
?继续口服使用有效剂量的呋塞米，通常是2mg/kg，q12h，或者根据情况调整剂量，使动物维持舒适的状态。目前有些专家选择托拉塞米替代呋塞米进行居家治疗，按照呋塞米的剂量的1/10-1/20（大约5%-10%），或者0.1-0.3mg/kg，q24h。这些动物通常是住院期间对呋塞米的反应不理想（CⅠ，LOE：中等）。
?在使用常规剂量的匹莫苯丹、ACEI、和螺内酯的基础上，若长期口服呋塞米的剂量≥8mg/kg/24h（或者同药效的托拉塞米）才能使动物维持较为舒适的状态，则说明疾病已经发展到D期。此时需要排查一些已知的引起利尿剂抵抗的因素，包括：客户依从性差（给药不确实）、高钠饮食、药物吸收缓慢（肠道水肿）、药物无法正常达到肾小管腔（慢性肾病、高龄、同时使用非甾体抗炎药）、低蛋白血症、低血压、肾单位重塑以及神经内分泌激活（CⅠ，LOE：弱）。
?对于C期的动物，建议在开始使用呋塞米的3-14天后复查CREA、BUN和电解质（CⅠ，LOE：弱）。
?开始或继续使用ACEI，例如依那普利或贝那普利（0.5mg/kg，PO，q12h）或等效的其他批准的ACEI。建议C期的动物在开始使用ACEI之后的3-14天复查血清CREA和电解质。若血清CREA较基础值上升的幅度≥30%，需要考虑是否出现急性肾损伤（CⅠ，LOE：弱）。
?螺内酯（2.0mg/kg，PO，q12-24h）可作为C期长期管理的辅助性药物。此时使用螺内酯的主要原因是拮抗醛固酮（CⅠ，LOE：中等）。
?继续使用匹莫苯丹，按0.25-0.3mg/kg，PO，q12h（CⅠ，LOE：强）。
?专家建议，活动性（症状未稳定的）CHF患犬不要使用β阻断剂（CⅣ，LOE：弱）。
?没有专家会在长期管理C期动物的时候常规使用硝酸甘油（CⅢ，LOE：专家意见）。
?我们提倡的客户参与是一种有序的、基于家庭的延展性护理计划，其目的是维持动物理想的体重、食欲，协助监测动物的呼吸和心率。同时，鼓励兽医在增强给药依从性和剂量调整方面提供必要的客户支持（CⅠ，LOE：专家意见）。
在这些居家监测的参数里，若发现动物的静息呼吸频率超过其正常的基础值，则强烈提示失代偿的症状即将出现（CⅠ，LOE：中等）。
?在一些手术并发症少的中心，手术修复二尖瓣将对C期的动物有益处（CⅠ，LOE：中等）。
?对于出现房颤的动物，建议使用地尔硫卓（通常与地高辛联合）控制室率。地尔硫卓有多种剂型，选择所使用的剂型的最低推荐剂量，逐渐增加剂量以达到控制室率的目的。理想状态下，CHF症状控制良好且药物剂量稳定的患犬，经Holter监测所测得的平均心率应接近正常值或者至少低于bpm（CⅠ，LOE：中等）。
?地高辛按0.-0.mg/kg，PO，q12h给予，血浆目标稳态浓度（大约在给药后8小时监测）维持在0.8-1.5ng/mL。对于C期的长期管理，专家组不建议使用地高辛，除非动物出现持续性房颤需要控制室率。这种情况下，地高辛通常与地尔硫卓联用。若患犬存在已知的引起药物不良反应或中*的风险因素（血清肌酐浓度升高、室性异搏、客户依从性差、慢性胃肠道疾病，表现为频繁或不可预期的呕吐的腹泻），可能不适合使用地高辛（CⅢ，LOE：中等）。
?在C期之前已使用β阻断剂的动物，多数专家建议继续使用；对于出现低心输出表现、低体温或心动过缓的动物，有部分专家建议减量使用（CⅡb，LOE：专家意见）。
?部分专家认为，镇咳药在特定情况下会对C期的动物有益处（CⅡa，LOE：专家意见）。
?部分专家认为，支气管扩张剂在特定情况下会对C期的动物有益处（CⅡb，LOE：专家意见）。
6.5.4C期的食物管理建议
?心源性恶病质指与心衰有关的肌肉丢失或瘦肉量丢失，但不一定伴随体重下降。恶病质是一个显著的负性预后因子，并且治疗远比预防困难（CⅠ，LOE：中等）。
?维持动物足量的能量摄入（C期动物的维持能约为60kcal/kg），尽可能减少与CHF相关的体重下降。简单处理食物（加热食物、干粮与湿粮混合、提供多种口味的食物等）可改善动物的食欲，从而维持动物足够的能量摄入（CⅠ，LOE：中等）。
?向客户询问动物厌食的情况并逐一进行处理，设法纠正任何药物诱导的或其它因素引起的厌食（CⅠ，LOE：专家意见）。
?在每次就诊时记录动物的体况评分和确切的体重，若动物出现明显的体况变化、增重或减重，需要评估具体的原因（CⅠ，LOE：专家意见）。
?确保动物摄入足够的蛋白质。除非动物存在严重的肾衰，否则要避免采食为慢性肾病动物所设计的低蛋白食物（CⅠ，LOE：中等）。
?中度限制钠摄入，需考虑所有食物中的钠含量（包括犬粮、零食、餐桌食物以及用以投药的食物），避免不恰当的加工或者食用其他高盐的食物（CⅠ，LOE：中等）。
?监测动物的电解质，除非出现低钾血症，否则不要使用任何天然或商品化的补钾剂。专家组的个人经验认为，使用托拉塞米的动物更容易出现低钾血症（CⅠ，LOE：专家意见）。
?使用利尿剂控制CHF的动物很少出现高钾血症，即使同时使用ACEI和螺内酯也是如此。当出现高钾血症时，避免使用钾含量高的食物或其他食物（CⅠ，LOE：专家意见）。
?考虑监测动物的血清镁浓度，尤其当心衰恶化或者动物出现心律失常。低镁血症的犬需补充镁（CⅠ，LOE：专家意见）。
?考虑补充Ω-3脂肪酸，尤其当动物出现食欲减退、肌肉丢失或心律失常（CⅠ，LOE：中等）。
6.6D期
当动物抵抗C期的标准治疗，出现难治性的心衰症状，提示MMVD发展到D期。D期患犬在标准的C期治疗方案的基础上（匹莫苯丹0.25-0.3mg/kg，PO，q12h+标准剂量的ACEI+螺内酯2.0mg/kg/24h），还需超过8mg/kg/24h的呋塞米或同等药效的托拉塞米。在特殊情况下，需先使用抗心律失常来维持动物正常的窦性节律或者降低心室对房颤的反应率（每天平均的心率＜bpm），若动物症状仍无改善，方可认为动物的病情已发展到D期。
很少有临床试验评估D期动物所使用的药物的有效性和安全性。这使得心脏病学家在治疗难治性心衰时有很多不同的个人偏好和选择。由于临床试验证据相对不足，且末期心衰的动物的情况各不相同，因此，为D期动物制定实用性个体化药物和食物治疗共识指南非常困难。
条件允许时，可考虑手术介入进行二尖瓣修复。但是，现有的证据显示，选择手术介入的D期动物的围手术期死亡率高，且整体的存活时间缩短。
与C期的动物类似，D期的药物治疗指南包含心衰的住院管理（急性）和居家管理（慢性），以及长期的食物管理建议。
6.6.1D期（难治性心衰）的诊断建议
?根据定义，C期的动物若标准治疗效果不佳，则说明疾病已发展到D期。因此，若动物的病情在满足C期诊断标准的基础上，还出现抵抗C期标准治疗的表现，可定义为难治性心衰。
6.6.2D期的紧急（住院）治疗建议
?在无严重肾功能不全（严重肾功能不全指血清肌酐＞3mg/dL）的前提下，若动物确诊有难治性心衰且出现呼吸困难的表现，可按2mg/kg的剂量静脉推注呋塞米，此后可继续追加呋塞米静脉推注或者按0.66-1mg/kg/h的速度CRI呋塞米，直至动物的呼吸窘迫（频率和费力程度）改善，或者紧急治疗时间已达4小时（CⅠ，LOE：专家意见）。
?对呋塞米反应不佳的患犬，可选择另一种更强效的髓袢利尿剂托拉塞米（0.1-0.2mg/kg，q12-24h，或按目前呋塞米剂量的5%-10%进行换算和使用）进行治疗。与频繁使用呋塞米相比，使用托拉塞米进行利尿时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活程度更低；托拉塞米在这方面的特性与犬和马静脉CRI呋塞米相似。一旦利尿作用出现，兽医师应允许动物自由饮水（CⅠ，LOE：专家意见）。
?必要时，进行体腔穿刺（腹膜腔穿刺、胸膜腔穿刺）以缓解呼吸窘迫或其他不适（CⅠ，LOE：专家意见）。
?除了C期所提到的吸氧，人工通气也能缓解动物的不适，还能为药物起效争取时间，能为左心房扩张争取时间以应对MMVD极速恶化（例如，腱索断裂伴严重心源性肺水肿）所引起的二尖瓣返流量骤然增加和即将可能出现的呼吸衰竭（CⅠ，LOE：弱）。
?在动物可耐受的范围内，建议更激进的降低后负荷（舒张动脉），但需要密切监测动物的动脉血压。对进行人工通气，并同时静脉使用血管扩张剂或正性肌力支持药物的动物，在条件允许的情况下，建议进行经外周动脉测量有创动脉血压（优于无创动脉压测量）。对于病情非常严重且无时间等待口服血管舒张剂或正性肌力药物起效的动物（例如，口服匹莫苯丹和肼屈嗪或氨氯地平），多数专家建议静脉CRI硝普钠（降后负荷）或多巴酚丁胺（正性肌力支持，尤其针对低血压的动物）或两者同时使用。两者的起始速度均为1.0μg/kg/min，每15-30分钟调整1次剂量，最高剂量不超过10-15μg/kg/min。上述速度下，两者可连续滴注12-48小时，以达到改善血液动力学状态和控制难治性心源性肺水肿的目的。为尽可能减少潜在的治疗风险，建议患犬进行连续性的ECG和血压监测（CⅡa，LOE：弱）。
?可能有益处的口服降后负荷药物包括肼屈嗪（0.5-2.0mg/kg，PO，低剂量起始并逐渐追加剂量直至起效，剂量调整方案与硝普盐类似，但调整的时间间隔为每小时）或氨氯地平（按大约0.05-0.1mg/kg的起始剂量口服，逐渐追加剂量直至起效，由于氨氯地平达到峰效约需要3小时，因此剂量调整的时间间隔需要更长）（CⅠ，LOE：专家意见）。
上述药物建议作为ACEI和匹莫苯丹的辅助药物。使用过程注意避免出现严重的持续性低血压（密切监测血压，动脉收缩压维持在85mmHg以上，或平均动脉压维持在60mmHg以上）。使用上述药物后，血清肌酐的复查间隔不应超过24-72小时。
专家组强调，在有严重二尖瓣返流和心衰的情况下，降低后负荷可能使心输出量显著增加，因此，在此种情况下使用动脉扩张剂不一定会影响血压（CⅡa，LOE：专家意见）。
?D期的患犬若出现明显的肺高压，专家组建议使用西地那非（按1-2mg/kg，q8h，PO起始，根据情况调整剂量）。随着研究的深入，在MMVD患犬中，肺高压流行率显得越来越高。在这个群体中，肺高压可能与严重的二尖瓣返流有关，也可能是一个独立的共病，其可能引起的临床症状包括：晕厥、咳嗽、气短（呼吸困难），有时还可能引起胸部X线片可见的肺部浸润（CⅠ，LOE：中等）。左心衰的动物若出现腹水或者颈静脉怒张，提示动物可能存在肺高压，此时需要针对肺高压进行检查，以筛查出可能受益于西地那非治疗的动物（CⅡa，LOE：弱）。
?匹莫苯丹的剂量可增加至0.3mg/kg，PO，q8h（标签外用药）；无论动物上一次在家是何时给药，部分专家会在D期急性肺水肿时额外给予一次匹莫苯丹。上述的用药方式超出了美国食品药品监督管理局批准的匹莫苯丹标签使用范围（属于标签外用药），在采用上述方案时需向客户说明并征得客户同意（CⅡa，LOE：专家意见）。
?在治疗急性心源性肺水肿的住院动物时，部分专家推荐使用支气管扩张剂（CⅡb，LOE：专家意见）。
6.6.3D期的慢性（居家）管理建议
?在肾功能（相关指标需在增加利尿剂剂量后的24-48小时复查）允许的前提下，呋塞米或托拉塞米的剂量需根据需要适当增加，以减少液体在肺部或体腔内蓄积。厌食可能会增加心衰治疗相关的氮质血症的风险。各专家所选用的特定应对策略和剂量增加幅度各不相同（例如，有些将每天的总量分成3次给予而非2次，有些将每天的某一次口服剂量改为皮下注射[勘误：原文的q4h应该为q24h,]，有些根据动物的体重变化或者腰围测量值的变化，额外给予1次皮下注射的剂量）。关于利尿剂抵抗的内容，详见C期的建议（CⅡa，LOE：专家意见）。
?托拉塞米作为一种强效、长效髓袢利尿剂，可用于治疗对呋塞米反应不佳的病例（托拉塞米按0.1-0.2mg/kg的起始剂量PO，或者按当前呋塞米剂量的5%-10%换算，最高可至0.6mg/kg/24h的总剂量，分成2次使用）（CⅠ，LOE：专家意见）。
?若C期尚未使用螺内酯，建议在D期慢性管理时添加螺内酯（CⅠ，LOE：专家意见）。
?除非用以辅助控制房颤的室率，否则不要在D期添加β阻断剂（CⅣ，LOE：专家意见）。
?有数位专家推荐使用氢氯噻嗪，作为呋塞米或托拉塞米的辅助药物，不同专家所使用的给药方案各不相同（包括每2-4天使用1次）。部分专家警告，根据个人的使用经验，使用氢氯噻嗪可能增加急性肾损伤和明显电解质紊乱的风险（CⅡb，LOE：专家意见）。
?部分专家会将匹莫苯丹的剂量增加至0.3mg/kg，q8h，PO（属于标签外使用，沟通注意事项同D期急性管理），有些专家在进行反复急救时会使用更高的剂量（CⅡa，LOE：专家意见）。
?氨氯地平或肼屈嗪（剂量和注意事项见上文）可额外降低后负荷，提供额外的血液动力学益处以及减少咳嗽的频率。
?部分专家推荐，D期动物若无相关禁忌症，可使用地高辛（按照C期控制房颤的推荐剂量，相对低的剂量）控制房颤（CⅡb，LOE：中等）。
?部分专家推荐，D期动物若无相关禁忌症，可常规使用地高辛（按照C期控制房颤的推荐剂量，也是相对低的剂量），包括心律为窦性节律的患犬（CⅡb，LOE：专家意见）。
?若心动超声显示动物存在中度到重度的肺高压征象，且出现劳力性相关表现或腹水，考虑使用西地那非（1-2mg/kg，PO，q8h）（CⅡa，LOE：弱）。
?在已地高辛化且病情稳定的房颤动物，使用β阻断剂可进一步降低室率，但是要谨慎使用，因为β阻断剂有负性肌力作用（CⅡb，LOE：专家意见）。
?多数专家认为，D期动物若之前已经在使用β阻断剂，则不应停药，但如果动物的气短（呼吸困难）在增加其它药物后无改善或者动物出现心动过缓、低血压，则应减少β阻断剂的剂量（CⅡb，LOE：专家意见）。
?部分专家推荐，D期动物若出现慢性、难治性咳嗽，可在居家管理时添加镇咳药（CⅡa，LOE：专家意见）。
?部分专家推荐，D期动物若出现慢性、难治性咳嗽，可在居家管理时添加支气管扩张剂（CⅡb，LOE：专家意见）。
6.6.4D期的慢性（居家）食物管理建议
?C期所提到的所有建议均适用于D期。
?对于出现顽固性液体蓄积的动物，可考虑进一步限制食物的钠摄入量，但前提是不影响动物的食欲或肾功能（CⅡa，LOE：专家意见）。
曾刊登在《宠物医师杂志》
译者：陆梓杰
兽医硕士
中国医院
内科主治医师
住院部副主管
心脏专科组长
邮箱：alloblue
aliyun.
