栏目介绍彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
本期病例分享来自于4月27日发表在Circulation杂志“心电图挑战”栏目上的有趣案例——“Dual-ChamberPacemakerAfterSinusNodeDysfunctionandEnlargedRightAtrium?”
患者男性，57岁，儿童时期因先天性室间隔缺损行外科补片修补，但术后残余左向右分流，且进展为严重肺动脉高压与右心扩大。由于主动脉根部动脉瘤伴主动脉瓣重度反流，患者于41岁时再次接受升主动脉及主动脉瓣置换术。目前，患者因反复心房扑动伴快心室率致心力衰竭于我院行电生理检查。基线心电图提示窦性心动过缓与右束支阻滞。电生理检查时，诱发切口相关大折返性房性心动过速，且折返环局限于右房上外侧。折返环峡部进行放电后成功消融房性心动过速。经电生理检查，该患者诊断为严重窦房结功能障碍，并植入双腔起搏器。当患者回到病房时，心电图记录如图1所示。护士看到心电图后立即要求你审核心电图。你的解释是什么？
图1起搏器植入术后心电图
图2起搏器植入后有标注的心电图（A）和90bpm心率下的心房电极测试（B）
起搏刺激信号（*）之后为刺激所产生的P波（P），刺激信号-P波（蓝线）和刺激信号-QRS波群（绿线）的间期固定。请注意，刺激信号-P波间期在心率90bpm时轻度延长（（ms与ms），但随心电图记录保持恒定。
图3右房三维电解剖电压标测示意图，红色低电压区域（0.05mV）与广泛瘢痕区一致。
A，后前位视图。B，右前斜位视图。
心电图挑战解读
当我们刚刚看到图1心电图时，起搏刺激信号似乎未跟踪任何QRS波群或P波，提示起搏器故障。但是，如果我们仔细分析这份心电图，可以看到每个QRS波群前均有P波，且QRS波群和起搏刺激信号数量相同，频率为60bpm。那么，本病例是否真的存在起搏器故障？
我们可以通过图2A中的标注帮助理解，心电图中每个P波前均有起搏刺激信号，且二者间距总是相同（刺激信号到P波的间距为ms），随后以ms的PR间期伴右束支阻滞下传心室形成自身宽QRS波群。刺激信号到QRS波群的间距也是固定的（ms）。若考虑心耳电极失夺获则非常罕见，因为刺激信号-P波间期和刺激信号-QRS波群间期随着心电图记录恒定不变。因此，该P波是由心房刺激产生，并且房室传导是正常的。心房电极测试期间，我们可以看到90bpm心率下房室保持1：1传导，刺激信号-P波间距轻微延长且固定（图2B），证明没有心房电极功能障碍。然而，此时我们必须考虑到，该患者存在残余室间隔缺损，并因此出现严重的肺动脉高压和右房扩大。如电生理检查所示（图3），持续性肺高压和多个手术切口的应力所致的广泛瘢痕，取代了右房上外侧的大部分心房肌细胞。这种弥漫性心房病变导致严重的心房内传导延迟，心电图表现为长的刺激信号-P波间期伴递减特性（起搏周长越短该间期越长）。所形成的P波电轴左偏且在V1导联倒置，与起始于房间隔的左房除极方向一致。
起搏器程控为双腔模式（DDD）并启用最小化心室起搏算法。这种起搏模式适用于窦房结功能障碍但房室传导正常者。当上述算法运作时，起搏器可根据感知到的房室结传导情况在仅心房起搏（AAI）和DDD之间进行模式转换，以最小化心室起搏。由于该患者的房室传导功能得以保留，故心电图记录时可见起搏器以AAI工作模式有效运作。
这份心电图可能具有挑战性，但重要的是明确这是起搏器在窦房结功能障碍伴严重心房内传导延迟患者中的正常功能。因此，不需要更换电极或调整起搏模式。
参考文献
Arbas-RedondoE,Montes-Mu?izá,álvarez-OrtegaCA.Dual-ChamberPacemakerAfterSinusNodeDysfunctionandEnlargedRightAtrium:IsItWhatItSeems?Circulation,,:-.doi:10./CIRCULATIONAHA..
专家简介
李艺，医院心脏外科硕士研究生在读。曾担任武汉医师协会心电学医师分会委员、医促会心律与心电分会网络心电学组、散点图学组委员。曾获中国医药生物技术协会“心电新星奖”；十八届中国心律学大会“心电图大比武”一等奖；第一届湖北心电学基地病例分享比赛一等奖；长江中游城市群“心电图大比武“二等奖。医院优秀带教教师，医院、医院定点授课教师。参与国内外期刊论文发表十余篇，参编多部心电相关专著。擅长复杂心电图及相关电生理机制研究。目前主要研究主动脉根部的精准重建。
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线
