心源性休克 [复制链接]

心源性休克

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心源性休克（CS）是导致死亡的常见原因，尽管目前治疗方案有所进展，但其管理仍然具有挑战性。CS由心肌的严重损害引起的心输出量减少，终末器官灌注不足和缺氧。临床上表现为液体复苏难以治疗的低血压，其具有需要血管活性药物或机械干预的终末器官低灌注的特征。急性心肌梗死（MI）占CS患者的81％。

最新的临床试验和指南（表1）概述了CS的临床标准，但是由于缺乏一致性使其临床应用受到限制。SHOCK（我们应该紧急开通心源性休克患者闭塞的冠状动脉吗？）和主动脉内球囊反搏（IABP）-SHOCKII试验使用收缩压（SBP）90mmHg≥30分钟或使用药物和/或机械装置支持，以保持SBP≥90mmHg。终末器官灌注不足的证据在试验之间有所不同，但通常包括30mL/h的尿量，四肢冰冷，神志状态改变和/或血清乳酸2.0mmol/L.SHOCK试验包括每平方米≤2.2L/min的心脏指数（CI）和≥15mmHg的肺毛细血管楔压（PCWP）。在疑似心脏功能障碍的情况下，SBP90mmHg，液体复苏难以控制，具有终末器官功能障碍的临床和实验室证据，对于CS的诊断至关重要。然而，CS是一个连续变化的疾病，从预休克状态延伸到难治性休克状态，可以影响各种干预措施是否被及时考虑。在未来的试验中意识到这一临床和血液动力学的连续性可能有助于CS的诊断。

流行病学

CS使5％~10％的急性心肌梗死病例复杂化并且是MI后死亡的主要原因。与非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）相比，ST段抬高心肌梗死（STEMI）发展为CS的风险增加2倍。与STEMI相关CS患者相比，NSTEMI相关的CS患者不太可能接受早期心导管术，且择期PCI和/或CABG增加死亡风险。在女性，亚洲/太平洋岛民和年龄75岁的患者中CS发病率更高。近年来CS的发病率有所增加，而原因尚不清楚，改善诊断和更好地获得医疗服务都可能是有贡献的。虽然院内死亡率有所改善，但在过去的20年中，心源性休克的6至12个月死亡率仍保持在50％。

MI相关CS的幸存者出院后30天再入院的风险为18.6％，中位时间为10天。STEMI与NSTEMI患者再入院的风险略低。再入院最常见的原因是充血性心力衰竭和新的心肌梗塞。女性，低社会经济状况，机械循环支持（MCS）设备放置，心房颤动和室性心动过速是再入院的预测因素。

病理生理学

主要机制是心肌收缩力降低，导致心输出量减少，低血压，全身血管收缩和心肌缺血。标志是源于无效的每搏输出量和不充分的循环补偿，外周血管收缩和重要的终末器官损伤。补偿性外周血管收缩最初可以改善冠状动脉和外周组织的灌注，但是它增加心脏后负荷，使得损伤的心肌再次负荷过度。这最终导致到外周组织，最后到心脏的氧化血流减少。

全身炎症反应引起病理性血管舒张，释放一氧化氮合酶和过氧亚硝酸盐，其具有心脏*性作用。白细胞介素和肿瘤坏死因子α（TNF-α）是另外的全身性炎症介质，其引起血管舒张并导致CS患者的死亡。

在正常生理压力下，右心室搏出量和左心室搏出量相等。当心室舒张压和/或收缩压通过正常的心肌适应过程不足以代偿，以提供适当的每搏输出量时，右心室衰竭（RVF）发生。

受损的右心室前向血流不足（RV），与增加的静脉压一起，引起相关的器官灌注不足。

不同于比左心室（LV）更耐受体积超负荷，RV对压力后负荷的适应性较差，这解释了右心室不能耐受严重升高的肺部动脉压力。由于RVF导致RV扩张，室间隔偏向左心室，影响LV舒张期充盈并进一步加剧全身灌注不足。

临床表现和体格检查

在CS的情况下，典型的ACS症状和体征与精神状态改变，低血压，心律失常，脉搏减少，呼吸困难，外周水肿，颈静脉扩张和端坐呼吸相结合（图1）。这些特征反映了40％左心室功能障碍，并且可以叠加发生在既往MI的患者或新发生的严重MI的情况下。

CS患者最常出现四肢冷和肺淤血迹象。该表现被称为“冷且湿”，反映心脏指数降低（CI），全身血管阻力增加和PCWP增加。患者还可能出现血容量正常或“干且冷”，这表明CI降低，全身血管阻力增加，PCWP正常。与经典的“冷且湿”相比，血容量正常的患者更可能出现在既往MI病史或慢性肾病的患者中。

CS未被充分识别的一种类型是“湿和暖”的亚型。这代表与MI一起发生的全身性炎症反应综合征反应，并且增高败血症的发生率和死亡率。这些患者CI降低，全身血管阻力低至正常，PCWP升高。全身炎症反应综合征可以通过发热，白细胞计数升高和全身血管阻力低来协助诊断。在SHOCK试验中，19％的患者怀疑有脓*症，年轻患者和全身血管阻力低的患者风险较高。具有培养阳性的脓*症的ACS相关CS患者的死亡风险增加2倍。25％的STEMI患者入院时，全身炎症反应综合征很普遍。心动过速，呼吸急促和白细胞增多是死亡的独立危险因素。

鉴别诊断

鉴别诊断包括其他休克的病因，如低血容量，分布性和梗阻性。其他类型的休克也可能在疾病发展过程中或与其他因素一起发展为CS。优化药物治疗方案以停止血液动力学功能障碍加剧。

初步检查

心导管术既是明确诊断，也是指导CS并发急性心肌梗死的治疗干预。心导管术之前通常会做一些初步的非介入性的检查策略。然而，CS是临床诊断，其他的检查都不应该延迟紧急心脏导管术。心电图心电图应在发布后10分钟内实施。ACS的心电图检查结果分为3组：ST段抬高，ST段压低和非ST段偏离。早期冠状动脉闭塞和透壁梗死的早期心电图改变包括超急性T波，其倾向于短暂并且快速进展至ST段抬高。在≥2个连续导联中存在ST段抬高是紧急再灌注的指征。短暂的ST段抬高，ST段压低和/或T波倒置应引起临床怀疑ACS。这些患者应接受积极的药物治疗，并立即进行早期PCI评估。新指南建议左束支传导阻滞（LBBB）不再是紧急PCI的指征。在适当的临床背景，在存在提示性诊断证据的情况下，仍应考虑紧急PCI。病理性Q波是MI的总大小的反映，而不是透壁程度，并且它们的存在预测较低的射血分数（EF）和较严重的MI。在没有先前描述的变化和临床上对ACS的高度怀疑的情况下，真正的后壁心肌梗死诊断建议如下：室间隔和前壁导联中的ST段压低（V1-V4），V1-V2中的R/S1，后胸导联ECG的后导联（V7-V9）中的ST段抬高。如果存在共存的下壁心肌梗塞，则下导联（II，III和aVF）将出现ST段抬高。正常的ECG不一定让人放心，因为ECG没有完全反应后壁和侧壁，因此不能排除缺血。对于并发CS的ACS，STEs具有更高的死亡风险。有人指出无论ST段模式如何，有效的血运重建与否，患者的90天预后都相似。（图2）中提示存在ACS的其他发现包括持续性室性心动过速，心室颤动，心房颤动，新束支传导阻滞或症状性高度房室传导阻滞恶化。

常规初步检查

应每12至24小时获得完整的血细胞计数和代谢指标，因为它们提供有关氧合，电解质状态和终末器官损伤的信息。1型MI是由于斑块破裂或糜烂导致的急性动脉粥样硬化血栓形成引起的。频繁监测肌钙蛋白可能反映了与最初的损伤时间相关的损伤程度。在CS的情况下，如在STEMI中，不建议在等到心肌酶升高的时候再进行急诊心导管术。从最初的临床怀疑开始，肌钙蛋白每6小时检查一次。在心力衰竭的急性失代偿期，N-末端pro-B型利尿钠肽（NT-proBNP）将升高。在由ACS引起的CS中，升高的利钠肽水平与死亡率增加有关。CS导致外周组织的氧合作用减少，导致pO2水平降低和pCO2水平升高。较高水平的乳酸可能与死亡率增加有关。血气和乳酸应该（例如，每一个最初1-6小时）用于评估对初始复苏的反应。超声心动图可能是有益的，特别是如果临床上担心MI相关的机械并发症引起CS;但是，它不应该延迟心导管术。最后，出现急性RVF或LVF疑似缺血性病因的患者应立即进行心导管检查，以评估冠状动脉解剖，心内压，瓣膜功能障碍和结构性损伤，因为这些因素常常使ACS复杂化并导致CS。

稳定和复苏策略

静脉补液

液体复苏策略是CS早期管理中的临床挑战，因为它通常难以评估并且可能随时间而变化。在右心衰竭中，右心房压力和肺动脉楔压是液体反应的不良预测因素。超声心动图可以评估右心容量状态并排除心包积液。容量状态评估和复苏充分性的确定方法是右心导管检查，应与冠状动脉造影一起进行。如果存在血容量不足，在合理保守的晶体给与量（-mL）的同时，患者的心导管术也应稳定进行。

氧合和通气

应使用连续脉搏血氧仪监测呼吸状况。氧合目标取决于患者的合并症，但在急诊处理时，血氧饱和度90％是可以接受的。当无创通气不足以维持氧合时，需要有创通气。用于治疗急性呼吸窘迫综合征的低潮气量（5-7mL/kg/理想体重）被认为是肺保护性的，并且在该队列患者中RVF的发生率从60％降低至25％。低潮气量优化肺和血管系统之间的血流。与潮气量较高相比，肺动脉循环阻力降低可降低RV的压力。因此，在CS中对患者进行机械通气时，建议采用低潮气量策略。

血管加压剂支持

血管加压剂（表2）应滴定至平均动脉压，典型目标65mmHg。血管加压素比去甲肾上腺素更少引起肺血管收缩;并且在患有急性RVF的CS患者中作为一线血管加压药可能更有益。肺血管活性可以通过扩张剂，磷酸二酯酶III抑制剂或一氧化氮来改变（表3）。当使用这些药物时，需要进行有创血压监测，因为它们可以迅速引起低血压。

连续肾脏替代疗法

CS患者急性肾损伤发生率为13％~28％，20％需要连续肾脏替代治疗。连续肾脏替代治疗应考虑2级肾损伤，其定义为血清肌酐升高（≥2*基线）和尿量0.5mL/kg/小时≥12小时;或当液体，电解质和酸碱平衡的出现危及生命的变化导致需要透析时。

血液动力学监测

血流动力学监测的目标应该集中在血液动力学优化以稳定生命体征和保证足够的组织灌注。通过动脉血管通路，遥测，连续脉搏血氧仪，温度，呼吸频率和尿量进行连续监测是监测的基本参数。混合静脉血氧饱和度（SvO2）是从中心静脉系统抽取的血液样本测量的，理想情况是从肺动脉导管的远端口测量。较低的SvO2可能表明CO减少，贫血，低氧血症或氧气消耗增加。CS中通常存在降低的SvO2饱和度;然而，在低血容量和阻塞性休克中也经常发生这种情况。SvO2测量可以帮助评估治疗反应。在血流动力学监测的早期阶段，应在CVC放置后每4小时测量一次SvO2值。

MI常见的机械并发症可以通过临床检查中出现新的收缩期杂音来怀疑。超声心动图可以确认早期机械并发症，如乳头肌破裂，室间隔缺损和游离壁破裂，这些并发症最常出现在住院24小时内。右心室游离壁肥大表明长期右心压力升高，而右心室扩张可提示预后。在治疗阶段，超声心动图和心导管术一起用于评估干预的血流动力学反应。肺动脉导管（PAC）通常在心导管术期间放置，并且可以帮助识别需要机械循环支持的患者。此后它常常保持在原位以进行连续血流动力学监测-包括精确测量液体状态，中心静脉血氧饱和度，对治疗的反应，并指示心室支持的有效性。

通过在强心剂和肺动脉血管扩张剂滴定期间连续监测心输出量，PAC可提供治疗优势。这种干预是有帮助的，因为患者对机械循环支持的反应取决于若干因素，包括容量状态，RV收缩性，全身和肺血管系统的特性以及瓣膜病变的存在。PAC还可以帮助诊断机械循环支持装置并发症，例如泵血栓形成。对于表现出复发性心源性休克并伴有肺动脉或PCWP突然升高的临床特征的患者，应怀疑泵血栓形成。

尽管测量更精确，但PAC的使用不会带来死亡率的好处，也不会减少重症监护室或住院时间。事实上，它在危重病中的使用与死亡率增加有关。PAC的并发症包括肺梗塞，心律失常如心脏传导阻滞，感染和球囊破裂。在ACS中常见的LBBB是没有备用心室起搏的PAC的禁忌症，因为存在右束支传导阻滞（RBBB）的风险。在危重病人中，PAC并不总是有效的，并且临床决策经常在没有这项检查的情况下做出。

MCS设备

虽然正性肌力药物被广泛使用，但随着正性肌力/血管加压药的数量增加，死亡率更高。此外，儿茶酚胺疗法有着明显的缺陷，包括心律失常，心肌耗氧量增加和循环支持不足。MCS装置（表4）提供了优于血管加压药治疗的优点，包括显着的心血管支持，而没有增加心肌缺血的风险和可能降低的心肌需氧量。最重要的是，有一些注册研究表明早期MCS设备的使用与存活率提高有关。因此，早期使用支持装置是一种重要的治疗干预措施。

急性经皮MCS的选择包括主动脉内球囊反搏（IABP），轴流泵（ImpellaLP2.5，ImpellaCP），左心房-动脉心室辅助装置（TandemHeart）和静脉-动脉体外膜肺氧合（ECMO）。

左心室压力-容积环（PVL）说明了心动周期的4个阶段-（1）等容收缩，（2）射血，（3）等容舒张和（4）充盈。在没有病理学的情况下，环是梯形的，具有圆形顶部，但环的位置和形态取决于心室预负荷和后负荷。预负荷是心脏“壁应力”;舒张末期容量导致心肌中最大的平均肌节伸展。后负荷是左心室收缩的压力，并且由血管系统的血液动力学特征决定。PVL和正常的LV力学为理解心脏机械支撑装置提供了基础（图3）。心室压力-容积区域还提供了心肌耗氧量的信息。

MCS装置有3种通路配置-从（1）RA/中央静脉泵送至全身动脉，（2）LA至全身动脉或（3）LV至全身动脉。可用设备的峰值流速范围为2.5至7L/min。

IABP大约在50年前推出，仍然是CS中最常用的支持设备。IABP被认为可以减少心肌耗氧量，增加冠状动脉灌注，减少后负荷并适度增加心输出量（0.8-1L/min）。它通过8Fr鞘插入股动脉或腋动脉。

IABP-ShockII试验包括例急性心肌梗死接受早期血运重建的患者，并将其随机分配至IABP支持或最佳药物治疗。该研究显示30天时死亡率没有获益。6个月和12个月的随访显示全因死亡率没有下降，生活质量评估也无改善。这些发现可能是因为IABP没有发挥作用在挽救心机上。这项研究有许多局限性。IABP置入在PCI之前和之后的24小时内，这与强调早期MCS的当代思维不一致。然而，PCI前或后置入IABP未显示死亡率差异。此外，仅开通罪犯血管还是多血管PCI由手术者决定。此外，30例患者交叉进入IABP组（其中26例均为非计划内的），这些可能代表病情较重的患者。

有许多LV到主动脉设备，但在CS中最常用的是Impella设备。Impella装置是轴流式泵，从普通股动脉进入并逆行穿过主动脉瓣进入LV并将血液喷射到升主动脉中。Impella2.5和ImpellaCP装置经皮插入，可维持2.5至4L/min的心输出量。ImpellaRP是一种通过11Fr导管引入的右侧装置，该导管将血液从下腔静脉泵入肺动脉并输送流速4L/min。Impella5.0是一种更大的装置，可以达到5L/min的心输出量，但是，它需要22-Fr导管鞘，需要手术切除股动脉。连续泵送来自LV的血液，与心动周期无关，导致正常等容时期的丧失，将PVL从其梯形形态转变为三角形。

与IABP相比，Impella的作用与心脏功能和节律无关，随着泵流量的增加，它逐渐减轻LV负荷（导致左侧PVL移位），LV峰值压力降低，压力容积和心肌氧耗减少。此外，主动脉压力随着流速的增加而增加，导致主动脉压力和峰值LV压力之间的解离变宽（“LV-Ao解偶联”）。这种卸载还会导致LA和楔压降低。在中度至重度主动脉瓣疾病，机械性主动脉瓣和严重的外周动脉疾病中禁止使用Impella。SHOCK试验的分析显示，心脏功率输出（CPO）是CS中提示死亡率最强的独立的血流动力学指标。CPO将压力（平均动脉压）和流量（心输出量）变量耦合以得出心脏泵血的数值（CPO=平均动脉压*心输出量/）。Impella表现出更高的术中血流动力学稳定性（平均动脉压和CPO降低更小）。因此，鉴于CPO在CS中的重要性以及Impella提供的血液动力学改善，它似乎是最佳治疗方法。

ProtectII试验表明，对于复杂的三支血管或左主干病变患者以及接受非急诊PCI的LV功能严重下降的患者，与IABP相比，Impella提供了更好的血液动力学支持。值得注意的是，30天内主要不良事件的发生率在这两组之间没有统计学差异。然而，在90天时，Impella与主要不良事件减少有关。应该指出的是，ProtectII并不包括CS患者。

Impella优于IABP的其他优点包括它的作用独立于心脏功能，同时减轻左心室负荷并支持动脉压，允许长时间的球囊扩张，多次通过粥样斑块切除装置，并在复杂的冠状动脉介入手术期间支持循环。尽管有一些证据表明Impella使用导致高风险PCI的围手术期和术后主要不良事件减少，但是在CS的机械循环支持的大型试验中，Impella对IABP的理论益处在主要结局指标上并未得到证实。

严重休克中的IMPRESS（IMPella与IABP降低严重心源性休克中接受直接PCI治疗的STEMI患者的死亡率）试验是对患有急性MI的患者的ImpellaCP与IABP的随机比较。主要终点是30天死亡率，研究发现30天死亡率无显着差异（两组均为50％）。该研究的局限性是样本量小（n=48）。值得注意的是，它支持了Impella出血风险增加的之前的发现。总体而言，该研究表明，与预期的不同，Impella的临床获益可能与IABP相似。

严重休克试验中的SHOCK，IABP-SHOCKII和IMPRESS均显示6至12个月的50％死亡率，说明尽管MCS装置广泛使用，但在过去20年中CS的死亡率仍然不变。最近对cVAD（基于导管的心室辅助装置）的分析表明，在开始使用强心药物/血管加压药支持之前和PCI之前，CS中的早期MCS植入与由于急性MI引起的CS患者的存活率提高独立相关。考虑到这一点，底特律心源性休克倡议提出使用标准化方案，重点是PCI前早期置入Impella。底特律心源性休克倡议的pilot研究表明，这种方法可以提供76％的生存率，并且正在扩展为一项更大型的国家心源性休克研究。

TandemHeart是一种LA到动脉的MCS设备。将套管穿入股静脉并进行房间隔穿刺以接近充氧的LA血液，将其抽吸并泵入一个或两个股动脉中。由于直接从LA撤回血液，因此减轻LV负荷，导致PCWP和LVEDP降低。尽管由于血液泵送回股动脉引起后负荷轻度增加，但它改善了外周组织灌注。TandemHeart的使用受限于其对包括经中隔穿刺和从doortoLV的时间的专业技能的要求。

V-AECMO涉及静脉血的引流，使其通过氧合器并使用离心泵将含氧血液返回体循环。它可以通过右心房和主动脉的置管或在股动脉和静脉集中进行。外周ECMO可以减少LV前负荷;然而，这可能导致由于股动脉插管的逆流引起的心室壁张力增加，因此需要比中央ECMO更密切的监测。ECMO具有复杂且多变的血液动力学反应，这可部分地由ECMO对总外周阻力和左心室收缩性的二次效应的变化来解释。ECMO已用于名患者，当用于心脏支持时，其存活至出院率为39％。在CS患者中缺乏ECMO的大型随机对照试验，故仅限于将其用于难治性病例，作为LVAD或紧急心脏移植的桥接疗法.

冠状动脉造影诊断为CS的患者最重要的调查是冠状动脉造影（图2）。它使医生能够确定导致CS的病变的精确位置。在冠状动脉造影上，15％的患者发现有明显的左主干病变，50％的患者有三支血管病变。死亡率与罪犯血管有关-左主干冠状动脉（78.6％），大隐静脉（69.7％），回旋支（42.4％），左前降支（42.3％）和右冠状动脉（37.4％）有关。此外，死亡率还与TIMI血流分级相关。在评估冠状动脉解剖结构后，患者通常接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。在极少数情况下，并且依赖于不同的医疗机构，患者可以进行冠状动脉旁路移植手术，杂交冠状动脉旁路移植术/PCI或紧急心脏移植。PCI策略

冠状动脉再灌注是ACS并发CS患者的重要治疗干预措施。SHOCK试验提供了强有力的证据支持PCI在心源性休克中的应用。名被诊断为急性心肌梗死并发CS患者，随机接受急诊血运重建或药物稳定治疗。血运重建和药物治疗组之间30天的总体死亡率相似。然而，与药物治疗组（63.1％）相比，，血运重建组的6个月死亡率显着降低（50.3％）。成功与不成功PCI的显着死亡率益处也得到了明确证实，分别对应35％vs80％.SHOCK试验的亚组分析显示，接受早期血运重建的老年患者与初始药物稳定相比，30天死亡率增加的趋势并不显着。然而，与该患者人群的初始药物稳定性相比，早期血运重建方法右较低的短期（54.5％vs72.1％）和中期（60.4％vs80.1％）死亡率相关。值得注意的是，SHOCK试验中只有三分之一的血运重建组患者接受了冠状动脉内支架置入术。

完全血运重建，同时开通罪犯血管和血流动力学影响显著的非罪犯病变，一直是急性心梗和CS患者的首选策略，并在最近的指南中被推荐;然而，这种策略最近受到了挑战。CULPRIT-SHOCK（心源性休克中的仅罪犯血管PCI与多支血管PCI）试验随机分配了名STEMI/NSTEMI患者。主要终点是死亡或在30天时需要透析的肾衰竭。该试验表明，仅在罪犯病变组中，主要终点的绝对风险降低9.5％（其中7.3％归因于全因死亡率的绝对风险降低）。值得注意的是，仅罪犯病变PCI组可以选择非罪犯病变的择期血运重建，近20％的患者接受了进一步择期或紧急PCI。此外，75名患者从仅罪犯病灶PCI中转移到多支血管PCI，提高了在多支血管PCI组中出现更复杂患者的可能性，从而过高估计了仅有罪犯病变PCI的益处。此外，多支血管PCI中较大的造影剂可能部分地解释了观察到的差异.该研究的另一个缺陷是在多支血管PCI组中较低的MCS装置使用率。一年的随访显示没有显示在罪犯病变和多支血管PCI组之间存在死亡率差异（分别为50％和56.9％）。CULPRIT-SHOCK试验与非休克患者（DANAMI-3-PRIMULTI，PRAMI，CvLPRIT）的研究，与目前广泛实施的做法及先前的研究相矛盾，这些研究*表明完全血运重建可能带来益处。

来自KAMIR-NIH（韩国急性心肌梗塞-国立卫生研究院）的数据与CULPRIT-SHOCK试验的结果不一致。在这项国家多中心前瞻性研究中，纳入了名接受PCI的STEMI和CS患者。多支血管PCI组与仅罪犯病灶PCI组相比，1年内全因死亡的风险显着降低（21.3％vs31.7％;P=0.）。此外，多支血管PCI与包括全因死亡，MI和重复血运重建的复合结局发生率降低相关（28.4％vs42.6％;P0.）。

为了解决CULPRITSHOCK和KAMIR-NIH注册研究结果之间的差异，需要根据doortoLV负荷降低的时间，结合仅罪犯血管开通还是多支血管PCI进行分层来进行更大规模的试验。

鉴于左内乳动脉的长期通畅率以及微创技术和支架技术的进步，混合冠状动脉血运重建术是治疗多支血管病变的CS患者的一种有前景的治疗方式。混合冠状动脉血运重建是指在相同手术期间或60天内联合CABG与PCI。

结论

尽管心肌梗塞的治疗管理取得了重大进展，但在过去的二十年中，CS的死亡率一直居高不下。然而，现有和新出现的证据表明当代管理的前景广阔。一种强调快速LV负荷减轻和早期冠状动脉血运重建的新方法可以降低这种毁灭性AMI并发症的死亡率。