如何降低主动脉瓣狭窄合并严重钙化患者的术中并发症风险？
球囊扩张式瓣膜较自膨胀式瓣膜在术中操作上存在哪些优势？
EdwardsSapien3球囊扩张式瓣膜究竟如何轻松做到顺滑过弓、跨瓣？
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年12月7日，医院罗建方教授团队成功为1例合并房颤的重度主动脉瓣狭窄伴严重钙化的高龄患者植入EdwardsSapien3球囊扩张式瓣膜一枚，再一次真实地验证了Sapien3球扩瓣非凡的临床应用疗效！在优异双调弯设计、卓越通过性以及顺畅操作手感的共同支持下，Sapien3球扩瓣轻松击破特殊主动脉解剖结构带来的诸多难题，实现了瓣膜的精准植入，接下来，就让我们一同来回顾该场手术中的精彩瞬间！
精准评估，缜密分析
EDWARDSSAPIEN3VALVE
患者女，77岁，反复活动后气促2年余，加重1年余。高血压史（2级）30余年，血压控制水平不详；既往因“胸闷痛”病史行“冠心病二级预防”治疗。曾于外院诊断为心脏瓣膜病，主动脉瓣疾患，非风湿性三尖瓣疾患，心功能III级，心房颤动（CHA2DS2-VASC5分，HAS-BLED2分），高血压2级；胆囊结石。接受一定治疗（不详）后，为求进一步诊治来到我院。
术前心超提示，主动脉瓣重度狭窄并中度返流，瓣口流速4.3m/s，平均压差50mmHg，右、无冠瓣融合，嵴部显著钙化；连续方程测量AVA0.4cm2，瓣环内径22mm；升主动脉扩张。双房扩大，左室室壁运动正常。房室间隔完整，未见PDA。轻度肺动脉高压，估测收缩压50mmHg。
术前CT提示，主动脉瓣口面积.3mm2，瓣环平均直径22.4mm，瓣环周长71.2mm；主动脉瓣瓣叶为三叶瓣，呈中度钙化，右、无冠窦融合成功能性二叶瓣；RCA开口高度15.2mm，LCA开口高度13.4mm；LVOT面积.3mm2，LVOT平均直径22.1mm；升主动脉平均直径43.8mm；心夹角44度。
轻松过弓，顺畅跨瓣
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结合上述评估结果，经心脏团队讨论后判断患者符合TAVR手术指征，计划置入一枚23mmEdwardsSapien3球扩瓣膜。术中经股动脉入路，EdwardsSapien3球囊扩张式瓣膜系统顺利跨瓣。
当瓣膜支架定位在预期位置后，以次/分快速起博，并且保证1:1完全夺获，使收缩压降到50mmHg，迅速成功释放瓣膜。瓣膜植入后，即刻跨瓣压差几乎为零，无残余瓣周漏，顺利结束手术。
术后点评｜罗建方：精准操作，
令球扩瓣优势最大化
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罗建方教授：从解剖学特征来看，该患者存在右、无冠瓣融合，属于功能性二叶式主动脉瓣，并具有瓣叶钙化明显、冠脉闭塞风险高，伴升主动脉扩张的特点。这种瓣叶钙化组织既可能会导致预扩张困难，也可能会在瓣膜支架扩张时将瓣叶与团状钙化推至左右冠脉口部，造成冠脉堵塞甚至是窦部的损伤及破裂，这也是该患者冠脉堵塞风险高的主要原因，故无论是选择球囊扩张式瓣膜还是自膨胀式瓣膜，术者都需事先将钙化组织可能对瓣环、瓣上结构，冠脉乃至整个主动脉窦造成的创伤问题纳入考量，这就要求术者在确定瓣膜尺寸时根据瓣环及瓣上结构合理“down-size”；但如果植入的是球扩瓣，且估测的瓣环面积介于两个瓣架尺寸之间，也可考虑选择更大一号的瓣架尺寸，并通过适当减少造影剂充盈（针对球扩瓣）来进行调节；而球扩式Sapien3其精准的释放方式，圆柱形的释放形态以及高强度的径向支撑力能更好地减少冠脉堵塞的发生风险。
另外，由于患者存在升主动脉扩张病变，传统的自膨胀式瓣膜释放时往往需要从升主动脉“借力”，可能会对升主动脉造成损伤，从既往几例病例的操作经验来看，球扩瓣可能会更加适合于升主动脉病变患者，故在综合考虑后，我们为该患者植入了23mmEdwardsSapien3球扩瓣膜。
在实际操作过程中，考虑到EdwardsSapien3球扩瓣拥有良好的可调弯性及通过性，我们并未进行预扩张处理，但在瓣架跨瓣以及后续的回拉过程中，从手感上的确可以感受到一定的阻力，这很可能是因该患者的瓣叶钙化较严重所致，故在后续的手术之中，还是较主张在面对严重钙化的主动脉瓣狭窄患者时，使用小球囊行适度的预扩，帮助更好地建立瓣架通道、减少风险。此外，由于该患者的右、无冠窦融合处未完全打开，整体类似于type0形二叶瓣，且融合钙化位置较高，故在术中所选择的瓣架释放位置略微高于标准位置，以免瓣架“弹入”左室。
总体而言，在整个手术过程中，EdwardsSapien3球扩瓣的操作手感非常顺畅，无论是瓣膜的最终释放位置还是术后近乎为零的瓣周漏，均令人感到满意。不过，需要注意的是，在既往的TAVR术中，术者植入自膨胀式瓣膜时往往会选择一根硬导丝以提供足够的支撑力，而对于可调弯性优异的EdwardsSapien3球扩瓣，术者应当选择较为柔软的导丝，例如amplatz导丝，以免在输送过程中产生反方向的作用力，导致它的这一特性“失效”；对于重度横位心等特殊解剖结构的主动脉瓣狭窄患者，EdwardsSapien3球扩瓣的这一特性将令手术操作更加顺畅，达到“事半功倍”的效果。
除却上述TAVR术中的注意事项，对于这一合并房颤的特殊患者来说，合适的抗栓策略对于其长期预后同样起到了极为关键的影响作用。鉴于房颤患者始终处于心源性脑卒中风险之下，术者在术前就应充分告知患者及家属，并在术后予以普通抗凝治疗，以降低瓣膜植入后的血栓风险及其卒中风险。从现有临床循证医学证据来看，各类新型口服抗凝药物均表现出了非常好的应用疗效，术者可根据患者意愿及经济负担等问题，为之制定最为适宜的抗栓计划。
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