北京哪家医院白癜风最好 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin年11月16日下午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球医院，参加“正安县高血压诊疗中心授牌仪式”并进行高血压分级诊疗培训，在会场及病房进行了教学查房。
一、病史询问要准确
（一）病例特点
52岁女患者，因“发现高血压2+年，头昏、头痛3天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、现病史
2+年前患者无明显诱因头晕，头胀痛，以晨间早6点为主，持续约30分钟自行好转，未服药，未监测血压。期间反复发作，未诊疗。夜尿0次，白昼尿3-4次。2年前患者因受凉后出现头昏、头痛，呈阵发性胀痛，无眼花及视物旋转，无耳鸣，无四肢抽搐及麻木。当时无心悸、气促，无恶心、呕吐，无发热及乏力。夜尿0次，白昼尿2-3次，自行当地药房测血压-/？mmHg，予以降压药物（硝苯地平片每天一次每次一片）口服，服药后测血压/90mmHg，头昏、头痛症状缓解。之间偶测血压波动在+/80-90mmHg。3天前自行停用降压药物，随之出现头昏、头痛，呈阵发性胀痛，伴恶心、欲吐，无胸闷、心悸、气促，无胸痛及心前区压榨感，无夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，夜尿2-3次，白昼尿2-3次。遂就诊于我院急诊科，测血压/mmHg，为明确高血压原因及控制血压收入我科。
2、既往史、个人史、家族史
既往体健，否认糖尿病、冠心病、肾脏病等慢性病史，否认传染病史、过敏史、输血史、冶游史。长期生长于原籍，无烟酒嗜好。父母已故，病史不详，姐姐有高血压病史，弟弟妹妹均体健。
3、入院查体
脉搏68次/分，血压/80mmHg。神清，颈静脉无怒张。心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿。
4、辅查
血常规：未见明显异常。
尿常规：颜色淡*色，潜血2+，白细胞–，蛋白质-，亚硝酸盐-。
血生化：肌酐umol/L,尿素氮10.66mmol/L，肌酐清除率32.66ml/min。总胆固醇:5.3mmol/L，甘油三酯：1.37mmol/L,高密度脂蛋白1.88mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L；肝功能未见异常。
甲功五项未见异常。
颅脑CT：未见明显异常。
心脏超声心动图：1.心脏各腔室大小正常；2.室间隔、左室后壁增厚；3.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣微量反流；4.左室舒张功能减低：左心收缩功能正常。左房前后径32mm，主动脉窦部28mm，室间隔厚约12mm，右房横径33mm。
颈部血管超声：1.左侧颈总动脉中内膜增厚；2.甲状腺内异常回声，建议甲状腺超声检查。
肾脏超声：双肾动脉内径、峰值血流速度及RI正常范围。
24小时动态血压监测：全天血压平均值/mmHg，白天血压平均值/mmHg，夜间血压平均值/mmHg，清晨平均血压/mmHg，夜间血压下降率：收缩压9.4%，舒张压11.2%。
5．初步诊断
高血压急症
原发性高血压病3级很高危组
6、目前治疗
尼莫地平注射液20ml静脉滴注缓解脑血管痉挛；
硝苯地平缓释片20mg每日一次降压。
(二)教授查房余教授听完病例汇报、查阅病历后，指出病例汇报和目前诊治存在以下不足之处：
1）患者既往高血压病史未询问；
2）高血压引起的心脏病，肾损害应记录在现病史中，既往史中不用再记录无冠心病、肾脏病史；
3）尿常规只汇报了尿白蛋白，未汇报潜血；
4）心脏彩超结果未予汇报。
余教授进一步询问患者复核病史：
“你上学时、妊娠时、30岁时、40岁时、45岁时、50岁以前测过测血压没有?”
患者回答：未上过学，均未测过血压，50岁时因头昏、头痛于地药房测血压-/？mmHg。
患者之前无发热、咽痛、咳嗽、咳痰，当时无头痛、头晕等不适，当时夜尿0-1次，白昼尿3-4次，平素活动耐量可，可步行上8楼，无胸闷、气喘、呼吸困难等不适。
患者20年前有头昏、头痛症状，但当时未测血压，这要和高血压联系起来。余教授问大家对该患者高血压病程时间怎么确认。有医生回答2年。余振球教授说，该患者病史应改写为“反复头昏、乏力20年，发现血压高2年”。并讲解到：患者超声心脏左室后壁、室间隔增厚，提示有心脏结构改变。患者夜尿增多，肌酐清除率32.66ml/min，慢性肾功能不全3B期。“冰冻三尺，非一日之寒”，患者已有靶器官明显损害，所以病程不应该只有2年。
余教授建议，可以继续口服硝苯地平缓释片20mg每天二次降压，要严格低盐低脂、优质蛋白饮食，定期监测血压，并积极完善肾素、醛固酮、左室舒末径检查。
余教授强调降压药物有六大特性：
1）降压幅度和治疗前血压水平密切相关，心脏患者照样可用血管活性药物；
2）每一种降压药血压降10-20/5-10mmHg，血压太高要联合；
3）同一药物剂量加倍效果只增加降压幅度的20％；
4）两类不同性质降压药联用效果加倍；
5）对心脑肾的保护强调剂量要够；
6）两药联用对靶器官保护比单药大剂量还要好；
同类药物不联用：
1）同一类药物不应该联用，如卡托普利和依那普利不联用；
2）同一大类药物的不同种类之间也不互相联用，如二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂不联用；
3）作用机制类似的药不联用，如ACEI和ARB不联用；
4）作用特点相同的不单独联用，如CCB和利尿剂都是降收缩压且有心跳加快不良反应。
二、降压药物多种用途
余振球教授了医院都有很多“大心脏”患者，来正安县，也想带着大家查房，结果一问，还真有这么一位“大心脏”患者，病例资料如下
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（一）病历特点
68岁女性患者，因”反复咳嗽、咳痰伴气喘10+年，加重伴水肿1+周”入院。管床医生汇报病历如下：
1、现病史
10+年前患者因受凉后唇出现咳嗽、咳痰，为白色粘液痰，量少，不易咳出，无血痰及脓臭痰，无潮热、盗汗，无咯血、胸痛，稍感气促，活动后明显，无胸闷、心悸及心前区压榨感，无声嘶及刺激性呛咳，自服药物治疗后症状缓解，之后每遇冬春寒冷季节或感冒后反复发作，每年发病至少3个月，予治疗后症状缓解，未予重视。3年前患者间断性出现双下肢水肿，未特殊处理可自行消退。1周前患者受凉后上述症状加重，阵发性咳嗽，咳少许白色粘液痰，痰不易咳出，无血痰及脓臭痰，无畏寒、发热，无潮热、盗汗，无声音嘶哑及刺激性呛咳，伴气促明显，活动后加重，并伴夜间气喘明显，不能平卧，无咳粉红色泡沫痰，咯血，无胸闷、心悸，无胸痛、胸骨压榨感，水肿再发并加重，早期双下肢水肿，后逐渐蔓延至面部，并感腹胀不适，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，稍感头昏不适，无头痛、眼花及视物旋转，无偏瘫及言语改变，院外诊所输液及口服药物治疗（具体不详）无明显好转，遂为求进一步诊治入院。
2、既往史、个人史、家族史
既往患有”高血压”病史7年，最高血压达到/？mmHg，长期口服”利血平片1片qd”药物治疗，未监测血压变化，否认“糖尿病、肾脏病”史。否认手术外伤史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认家族遗传病，无高血压家族史。
3、入院查体
脉搏：83次/分，呼吸：22次/分，血压：/mmHg,咽充血，扁桃体无肿大，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间系增宽，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿性咯音及哮鸣音；心界饱满，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，上腹部深压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下2横指，脾不大，移动性浊音阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。
4、辅查
血常规：未见明显异常。
尿常规：潜血-，蛋白质+-。
血生化：血肌酐55umol/L,eGFR88.2mL/min，总胆固醇:4.3mmol/L，甘油三酯1.09mmol/L,低密度脂蛋白2.36mmol/L；钾离子2.9mol/L；N端B型脑利钠肽:pg/ml；肝功能未见异常。
心电图：窦性心律，房性早搏，右房增大，QT间期延长；
动态心电图：窦性心律伴窦速及窦缓，频发多源性房性早搏，共次，单发房早次，成对房早对，二联律阵，三联律阵，四联律32阵，短阵房性心动过速，共阵，最快bpm，发生时间：17:36,偶发室性早搏，共次（单发），ST-T改变。
胸部CT：右肺上叶少许纤维化、增殖灶，心脏增大；右房、右室增大为著，左、右冠脉走行区钙化灶，心包少量积液。
心脏超声心动图：右房、右室增大；三尖瓣重度反流，二尖瓣轻度反流；心尖部、右室前壁、侧壁室壁呈反常运动，考虑该处心肌病变可能，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常，右室收缩功能舒张功能均减退。左房前后径33mm，主动脉窦部27mm，室间隔厚约7mm，右房横径62mm，右室横径62mm，EF:79%。
5．初步诊断：
1）慢性肺源性心脏病失代偿期？
2）慢性阻塞性肺病伴急性加重期
3）原发性高血压病
6、目前治疗：
降压：硝苯地平缓释片20mgbid；
抗感染、祛痰、舒张支气管、抑制气道炎症；利尿消肿、扩张血管、减轻心脏负荷等治疗。
（二）教授查房
余振球教授听完病史汇报及翻阅患者病历后，说道这才是真正的“疑难杂症”。结合患者心脏超声:三尖瓣重度反流，右房、右室大，考虑肺心病，咱们从病史开始一步步分析。
这位68岁女患，农民，既往长期重体力劳动。无粉尘接触，无吸烟史，20岁时易患感冒，主要表现为咳嗽、咳痰、喘累，每次可长达1-2周，且需经治疗才能好转。结合桶状胸、肋间隙增宽、双肺呼吸音减弱提示慢性阻塞性肺疾病。
所以患者出现颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大及肝区压痛，双下肢凹陷性水肿等右心衰竭体征，三尖瓣重度反流，右房、右室大的心脏彩超结果。
患者肺部疾病、心脏疾病都已存在，目前的咳嗽就要注意，因为心衰本身也可以咳嗽，原本的慢阻肺也可以引起咳嗽。
5、治疗
1）限制钠盐摄入；
2）ACEI或ARB应首选。即使患者血压不高，但也得用上ACEI或ARB，原因是正常人心脏泵血往主动脉或肺动脉走，二尖瓣、三尖瓣关闭不全时，血压往左房、右房回流，用上ACEI或ARB扩张主动脉及肺动脉，因而减少反流，减轻心脏前负荷，缓解患者症状，预防心脏病的进一步恶化。
3）利尿药物不能少。减少前负荷，纠正心力衰竭。
4）也可使用硝酸酯类药物，扩张静脉，减少回心血量，维持心脏功能。
贵州省高血压诊疗中心第十批短期进修学习医院心内科医生汪桂先预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
