01
《产科麻醉临床实践指南（版）》
前情提要：美国麻醉医师协会（ASA）、产科麻醉和围生学会（SOAP）联合发布了《产科麻醉临床实践指南（版）》，年指南是对年指南的更新。该项指南重点内容为分娩过程中孕产妇的麻醉管理、非手术分娩、手术分娩、产后镇痛和护理等各个方面，旨在帮助麻醉医师和产科医师制定最佳临床决策，提高产科麻醉质量、确保患者安全，并最大程度地减少产科麻醉相关不良事件的发生。
重
点
梳
理
分娩镇痛管理：①椎管内镇痛时机和分娩转归；②在患者分娩早期（宫颈口扩张5cm）提供椎管内镇痛选择；③有些情况下，可不考虑宫颈口扩张程度，根据患者情况制定椎管内镇痛方案，确保患者接受椎管内镇痛不增加剖宫产率。
椎管内镇痛和剖宫产前尝试分娩：①在进行剖宫产之前，借助合适的椎管内镇痛技术帮助患者尝试经阴道分娩；②对于上述患者，考虑早期置入椎管内导管，可在分娩镇痛中使用到，也可在后来可能发生的剖宫产分娩镇痛中用到。
镇痛／麻醉技术：对于情况较复杂的产妇（如双胎妊娠或先兆子痫、预期困难气道、肥胖等），考虑早期置入椎管内导管。若出现紧急情况，可降低全身麻醉的需要。对于上述患者，置入椎管内导管应在分娩开始之前或患者需要分娩镇痛之前。
连续输注式硬膜外麻醉：①连续输注式硬膜外麻醉用于分娩镇痛可能是有效的；②当决定进行连续硬膜外输注局部麻醉药时，可考虑添加阿片类药物以降低局部麻醉药的使用浓度、改善镇痛质量和最大程度降低运动神经阻滞。
镇痛药物浓度：①蛛网膜下腔单次注射阿片类药物联合或不联合局部麻醉药是自发性经阴道分娩过程中有效的镇痛方案，尽管其作用具有时间限制；②若预期分娩时间比已选择的蛛网膜下腔药物镇痛效果要长，或者有剖宫产的可能性，可考虑导管插入技术代替单次注射；③使用局部麻醉药的同时，可考虑添加蛛网膜下腔注射阿片类药物，以增加镇痛持续时间和提高镇痛质量。
腰硬联合镇痛：①若预期分娩时间比已选择的蛛网膜下腔药物镇痛效果要长，或者有剖宫产的可能性，可考虑导管插入技术代替单次注射；②腰硬联合镇痛技术或可用于提供有效、快速的分娩镇痛。
硬膜外患者自控镇痛：①硬膜外患者自控镇痛（PCEA）可提供有效的、弹性化的分娩维持镇痛；②在减少局部麻醉药使用量方面，PCEA优于固定速率的连续输注式硬膜外镇痛；③进行PCEA时可联合或不联合背景输注。
滞留胎盘的处理：①一般来讲，对于滞留胎盘的处理，并没有最佳麻醉技术，若硬膜外导管已经放置在适当的位置、患者血流动力学状况也比较稳定，可考虑硬膜外麻醉；②在进行椎管内麻醉之前，应评估患者血流动力学状态；③考虑预防反流误吸；④由于患者在产后短时间内存在潜在的呼吸抑制和误吸风险，应进行谨慎地滴定镇静或镇痛药物；⑤对于产妇大出血且血流动力学不稳定的情况，可优先考虑气管内插管下全身麻醉，而非椎管内麻醉。
硝酸甘油用于子宫松弛：在去除滞留胎盘组织的过程中，硫酸特布他林或全身麻醉下气管内插管联合吸入麻醉剂用于维持子宫松弛。初始治疗时，静脉或舌下给予硝酸甘油（如片剂或定量喷雾）并逐渐增加剂量，或为有效松弛子宫的策略。
编者按：该项指南的适用患者人群包括围生期合并常见产科问题的非复杂妊娠患者，但也不限于此。不适用于妊娠期间进行其他手术的患者、合并严重慢性疾病的产妇，如重度心脏、肾脏或神经系统疾病等。基于产科麻醉最新发现和临床需要，包括麻醉医师在内的ASA委员会指南制定组对已发表的相关研究证据（包括随机对照试验和观察性研究）、专家意见、ASA专业人员等的意见进行了分析、整理，提出了产科麻醉相关推荐。
02
《成人重症患者气管插管管理指南（版）》
前情提要：年2月，困难气道协会（DAS）、英国重症监护协会（ICS）以及英国皇家麻醉医师学会（RCoA）等共同发布了重症患者气管插管管理指南。医院各科的重症患者如何优化氧合、气道管理和气管插管进行了全面阐述。
重
点
梳
理
方案B/C：插管失败后使用声门上通气装置（SGA）或面罩作为挽救措施保证氧合
10%～30%的重症患者气管插管会失败。插管失败可能导致严重缺氧[血氧饱和度（SpO2）＜80%]，所以此时首先要恢复氧合。再氧合是指使用第二代SGA或面罩进行尝试。成功再氧合给医生提供了“暂停、思考”的机会。
方案B指使用SGA作为气道挽救措施，方案C指使用面罩通气最后尝试恢复氧合。然而，B到C序贯概念虽然有用，但在临床实践上是人为划分。插管尝试失败后，有经验的操作者负责抢救阶段，尝试放置SGA或面罩通气。这被称作“Vortex方法”，指南提倡此法。实际上，在尝试对重症患者置入SGA或面罩通气进行抢救前通常做的是气管插管尝试。方案B/C推荐用SGA或面罩通气做一次最佳尝试（每种方法最多尝试三次）。
尝试恢复氧合的抢救过程中，专家可能会到达。如果可以，Vortex方法允许专家进一步再尝试一次插管、一次SGA氧合和一次面罩通气。同时，团队要做好实施颈前气道（FONA）的准备，并且可能需要明确告诉专家必须尽快改行FONA。
使用SGA挽救氧合
在气道救治中，一开始就放置SGA可能优于面罩通气，因为各种SGA通常能保证氧合，有一定防止误吸的作用，并有助于“光纤”即所有类型的气管镜进行引导插管。无论在何处，尝试给重症患者插管时应当立即使用第二代SGA。同时在放置SGA过程中，通过鼻导管吸氧和（或）面罩通气保证氧合非常重要。
更好地放置SGA
环状软骨压迫阻塞下咽且妨碍正确放置SGA，推荐SGA放置前松开环状软骨压迫。插管失败后，更换SGA大小、种类、插入技术或必要时换人（最多尝试三次）。
SGA的选择
用于重症监护室（ICU）气道挽救的SGA理想特点是：首次放置的可靠性（包括由非气道专家操作），高口咽封闭压，能够通气（可加用PEEP），胃肠道和呼吸道分开，虽然各种设备性能有差异，但本指南仅推荐第二代SGA，第二代SGA更有可能完成再氧合、通气和维持PEEP。
SGA成功挽救氧合后要“暂停，思考，沟通”
存在稳定的二氧化碳波形图或者氧合改善都可证明通气成功。即使设备放置正确，病情危重也可能会影响再氧合，所以成功恢复氧合后需要暂停、思考和沟通。如果尚未请求增援，请尽快寻求帮助，等待专家到达，也可选择唤醒患者或者尝试一次经SGA纤维支气管镜插管或改行FONA。
编者按：改善急诊气道管理的预后需要密切
