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根据严重程度对主动脉夹层进行分类：最严重的通常需要立即手术，最不严重的可以进行药物治疗。但是，非复杂性B型主动脉夹层处于中间状态，几乎没有共识。一些研究表明，在这些患者中，胸主动脉腔内修复比单独药物治疗更能提高长期生存率，但是其他研究的结果并不那么明确，而且大多数研究都比较小。治疗目标应该在心率目标、血压目标和其他因素方面达成共识。

如何才能更好地管理非复杂性B型主动脉夹层患者？近日，美国桑格心脏和血管研究所FrankR.Arko教授、医院MichaelD.Dake教授和美国西北大学范伯格医学院MarkK.Eskandari教授共同探讨了这一话题。

B型主动脉夹层患者常表现为一系列急性主动脉综合征，包括主动脉壁内血肿、主动脉穿透性溃疡、主动脉夹层和动脉瘤。B型主动脉夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉，可表现为非复杂性或复杂性。非复杂性B型主动脉夹层，无任何内脏缺血，肾脏、脊髓或下肢缺血。这些患者最好立即接受最佳药物治疗，也就是所谓的抗冲击疗法。治疗的主要目的是先将静息心率降至60bpm以下，然后让收缩压维持在mmHg以下。

用覆膜支架的胸主动脉腔内治疗（TEVAR）最初只用于复杂性B型夹层的治疗，以改善真腔血流。对于非复杂性B型夹层患者，TEVAR可以改善患者的长期生存。TEVAR还可改善主动脉重塑和减少动脉瘤扩张的风险。因此，在亚急性期，TEVAR似乎成为了治疗非复杂性急性B型夹层的趋势。但是，这最好在真正的多学科主动脉中心进行。

如今，人们普遍认识到，在确诊后的最初几年里，大多数非复杂性B型主动脉夹层患者的疾病进展和主动脉增大的自然病程并非是良性的。在缺乏密切随访和影像学监测的情况下，前5年也观察到主动脉破裂的情况并不少见。

此外，越来越多的介入医生意识到，在确诊后的前几个月内用TEVAR治疗非复杂性B型夹层，在技术上要比等慢性动脉瘤形成后更为简单和有效，因为血管内治疗更具有挑战性，而且往往更复杂。

因此，目前的趋势是降低早期治疗非复杂性B型夹层患者的门槛。最初的经验主要集中在为有高风险特征的患者进行TEVAR。然而，考虑到疾病进展的可预测性，尽管给予了最佳药物治疗，一些机构目前主张所有非复杂性B型夹层患者早期行TEVAR（确诊后2~8周），除了那些有潜在疾病或解剖学特征不适宜行TEVAR或有风险的患者。

由于引入了先进的血管内治疗方法，尤其是主动脉支架植入术，急性B型胸主动脉夹层的治疗有了极大进展。在思考这个话题时，很重要的一点是要明确非复杂性急性B型主动脉夹层的定义。在解剖学上，这是急性夹层-内膜破裂-累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。在临床上，如果没有证据显示活动性出血（破裂）或终末器官灌流不良，则定义为非复杂性。终末器官灌注不良的表现包括瘫痪、肠道缺血、肾功能衰竭或下肢缺血，这是由于与夹层有关的动脉血流受阻所致。一些患者还表现为顽固性疼痛，这在急性主动脉夹层患者中非常常见，最好用药物治疗进行治疗。最后，在决定最佳治疗方式时，还必须考虑与夹层有关的动脉瘤影像学表现以及升主动脉或主动脉弓夹层的存在。

目前，非复杂性B型主动脉夹层的一线治疗方案是快速进入重症监护病房，影像学证实夹层（最好用增强CT扫描），并小心滴定静脉药物以降低收缩压，目标值≤mmHg，通常用β受体阻滞剂。一般情况下，这会改善夹层相关的疼痛。如果患者对静脉药物治疗有应答，那么在住院期间，会转换为口服降压药物，并定期进行影像学和临床评估。出院后，建议进行影像监控，因为50％~70％的急性期药物治疗患者，在未来十年内有晚期动脉瘤形成的风险。

对药物治疗无应答或者缺血或出血并发症进展，需要立即进行手术治疗，包括主动脉覆膜支架修复、手术血运重建和/或主动脉开放修复。此外，由于早期或晚期并发症的高可能性，高危影像学特征有助于识别能够从早期主动脉覆膜支架修复中获益的非复杂性B型主动脉夹层亚组患者。这些影像学表现包括主动脉直径≥44mm，假腔≥22mm和/或主破口（primaryentrytear）≥10mm。

总之，非复杂性急性B型主动脉夹层的一线治疗是最佳的住院药物治疗。如果对药物治疗无应答、进展为复杂性夹层或存在高危影像学特征，通常表明需要主动脉覆膜支架修复干预。目的是重新扩大真腔，改善终末器官的血流量，减少或消除假腔血流。虽然这仍然是一个有争议的话题，但是前瞻性随机试验将有助于进一步明确非复杂性B型主动脉夹层患者主动脉覆膜支架修复的确切适应证。

医脉通编译整理自：WhentoInterveneinAorticDissection.Theoptimaltreatmentstrategyforpatientswithun