北京治白癜风比较好的医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html年5月17日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业北京舜力医疗协办的北医系统病例讨论会在腾讯会议平台举行。
本次病医院王东信教授召集。医院王东信教授、医院冯艺教授、医院郭向阳教授共同主持了本次北医系统病例讨论会。
病例一：
一例高龄合并心肺功能不全患者行右半结肠切除术的病例
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病例主述：医院麻醉科张芳一般情况：患者：XXX；性别：女性；年龄：80岁；身高：cm；体重：62kg；BMI：23.6。主诉：右下腹疼痛2月余。现病史：患者2月前无明显诱因出现右下腹间断疼痛，就诊于我院急诊，行腹部增强CT提示考虑恶性可能大，病灶累及横结肠近端，累及邻近腹膜可能，伴腹腔感染。予禁食，抗感染、抑酸治疗后入我院外科。既往史：高血压病20余年，最高/mmHg，不规律口服寿比山控制血压，自诉近3周血压正常，未服用降压药。“冠心病10余年”，主要表现为胸闷、胸痛及憋气，年行冠脉造影检查未见明显狭窄，规律口服阿司匹林，倍他乐克，丹参滴丸均已停1周，胸闷较重时不规律口服硝酸异山梨酯、托拉塞米治疗，未行支架置入术。家属诉入院前一个月曾有“心衰”于外院治疗后好转，具体治疗不详。高脂血症30余年，不规律口服辛伐他汀治疗。50年前行阑尾切除术。听力重度减退。体格检查：T：36.3℃HR：86次／分R：18次／分BP：/90mmHg气道评估：（-）；双下肺可闻及吸气相vlecro啰音；双下肢轻度水肿；NYHA心功能分级III级-仅限于下地在床旁轻微活动；屏气试验：10s（30s）；MET评分：1-2。实验室检查：血常规：Hbg/L血生化：总蛋白60g/L，白蛋白34g/L，肌酐82.4umol/L尿素14.5mmol/L,葡萄糖6.81mmol/L，BNPpg/ml，CRP23mg/L凝血功能：D-Dimer0.26mg/L血气分析：PH:7.35,PaO2:48.2mmHg，PaCO2：41mmHg影像学及其他检查：胸部CT薄层扫描：双肺马赛克灌注样改变，小气道病变不除外；双肺间质性病变，寻常型间质性肺病？轻度肺气肿；左房体积增大，肺动脉增宽，肺动脉高压不除外，继发于左心功能不全可能。超声心动：射血分数：66.7%，左房扩大；肺动脉收缩压51.7mmHg。E’med3厘米/秒,E/E’16.1。24hHolter:窦性心律，心室率平均96次/分；房性早搏次/天，其中成对房早次/天，短阵房速次/天；ECG：冠脉CTA（年，外院）：前降支远端局限性肌桥伴舒张期管腔略显狭窄；左心室前壁及后壁部分区域灌注有所减低。冠脉CTA（年4月9日，入院后）：未见明显异常。新冠排查：肺部CT（-），抗体筛查（-）。胸前导联ST-T改变。诊断：结肠肿物结肠Ca可能性大腹腔感染慢性心功能不全，NYHA心功能分级III级贫血高血压病III级很高危高脂血症I型呼衰，间质性肺病可能性大阑尾切除术后胆脂瘤切除术后耳聋拟行手术：拟全麻下行腹腔镜下右半结肠切除术。麻醉实施：入室吸纯氧氧合%，血压/65mmHg，心率次/分;心电监护可见房性早搏；开放静脉（18号套管针），患者右侧带有PICC导管连接另外一路液体诱导前B超引导下进行外周动脉穿刺，监测有创压，Flotrac监测CI及SVV;常规进行BIS监测，TOF监测及体温监测；对患者进行B超引导下双侧TAP阻滞（0.%%罗哌卡因，每侧20ml局部注射）；诱导给药：右美：0.4ug/kg/h维持；舒芬5+5+5ug分次静推;靶控泵注瑞芬太尼及丙泊酚，靶控药物的目标靶控浓度缓慢加至瑞芬太尼1-2ng/ml，丙泊酚1ug/ml；去甲肾上腺素在诱导时给予持续泵注0.1ug/kg/min；诱导时出现短阵房速，房早未下传，开始可达龙（10mg/ml）6ml/h持续泵注；房性心律失常过程中血压未见明显波动；可视喉镜下插管顺利；由于患者肿瘤侵犯范围较广，分离难度较大，手术开始2小时后（16：08）转开腹。手术持续时间7小时，没有出现短时间内出血的情况。术中维持BIS值在40-65之间，CI在1.8-2.5之间，SVV在3-7之间。麻醉维持：右美：0.4ug/kg/h维持（手术结束前1小时停止）；N2O吸入(吸入氧浓度40%)；间断静推舒芬总共50ug，靶控泵注瑞芬太尼2-2.5ng/ml，丙泊酚1-1.2ug/ml；维持去甲肾上腺素0.1-0.2ug/kg/min；间断静推顺阿共12mg；术中间断给与手法肺复张30-40cmH20，7-8s；麻醉总时间9小时，入ml晶体，ml胶体（包括人工胶体ml，20%白蛋白ml），ml红细胞，ml血浆，尿量ml，血ml，术中液体正平衡3ml。术后拔管顺利入监护室。入监护室后情况：回病房后4-22日患者下地活动；4-24日拔胃管。4-30日出院。讨论：1、慢性心衰患者的诊断及术前用药。2、术中的血流动力学监测。3、术中容量的判断及补液策略。
病例汇报：
医院张芳病例主持：医院王东信教授现场会议纪要：郭向阳教授：术中为什么给了这么多液体，关于补液策略是如何考虑的？患者是否走了ERAS流程？张芳：对于这位患者，我们的初衷还是采用目标导向的液体治疗策略，使用Flotrac监测SVV和CI，但是，由于术中我们使用了血管活性药物，并且患者一直间断有心律失常的发生，因此，数值的参考意义受到了影响。所以，我们考虑术中是不是应该使用一些更为客观的监测前负荷的指标，包括术中使用食道超声，测定CO，并进行左室大小的评估（定量测定舒张末期左室的内径和横截面积用来监测相对于基线(血容量正常)的变化），对容量进行动态的监测，或者使用PICCO。
我们的病人没有严格遵循ERAS的流程，病人术前经过了机械性肠道准备（没有接受灌肠，但是术前服用了泻药）。这台手术是下午开始，患者隔夜禁食禁饮（时间大于10小时），术日上午静脉给予一袋ml的糖盐水。如果我们按照最为严格的限制性零点平衡补液策略计算，术中晶体液的量应该等于0ml（患者60kg体重*3ml/kg/h*9个小时的麻醉时间），我们实际给与患者ml的晶体量确实是多了一些。术中胶体液是按照出血量来计算的：术中ml出血量*1.5=应当补充胶体液0ml，实际我们补充了ml胶体。但是，限制性零点平衡补液策略是预设患者术前没有进行机械性肠道准备，术前2h清饮，也就是只补充术中丢失的液体。因此我们还应该在0ml的基础上给与补充术前丢失的液体部分比较合理。
郭向阳教授：手术一开始就用去甲肾上腺素，是如何考虑的？张芳：一个原因是希望使患者麻醉状态下维持血管张力接近于术前生理状态，减少术中液体的输入量；另一个原因是患者术前心功能较差，我们准备好去甲，万一患者术中出现血压的波动，我们随时可以用去甲来维持其大循环的稳定。冯艺教授：管理好不好结局说了算。我觉得这个患者术前合并症很多，包括心衰，I型呼衰，还有可疑冠心病，术后的结局总体还是不错的。只是术后的第一天出了些问题，不过，对于这样的患者，液体的管理确实很有难度。我个人认为，用SVV和CI作为这个患者的目标导向的液体治疗的指标不是最好的选择。患者前期术中前期使用了气腹，后负荷的增加对于SVV的准确性还是有影响的，而且用SVV来进行目标导向液体治疗的评判，术中不能有心率失常，潮气量也需要达到8ml/kg。对于液体的判定确实还要看一些其他的综合评判标准的指标，包括中心静脉压和尿量等等。当然，这个患者总体的转轨还是很好的，毕竟对于这个患者，液体的管理也是有难度的。如果是我，可能会和外科商量一下，不要选择腹腔镜的手术方式，对于这样的患者腹腔镜会给麻醉医生带来太多的挑战。王东信教授：我个人觉得，总体来说，腔镜手术创伤小、切口小，患者恢复时间会缩短。但是对于心肺功能差的患者，头低位的体位、气腹压升高都会对其呼吸及循环产生较大的影响。所以，还需要综合考虑一下其中的利弊。如果手术医生操作比较熟练，避免较高的气腹压力，再加上我们合适的肌松管理，尽可能的在术中减少体位和气腹压对呼吸循环的影响，也可以选择腹腔镜的手术。
目前，深肌松也是一个比较热门的话题，深肌松确实可以减少气腹压力对于患者呼吸循环的压力，但是，我们不像国外有舒更葡糖可以随时拮抗肌松，只能在手术结束后，慢慢等待肌松的代谢。我们能做到的是，在手术主要操作时，在肌松的监测下，把肌松程度加深。
现场医师：术后镇痛单纯用舒芬好不好？王东信教授：实际上，这个病人我们用的是TAP阻滞加舒芬。一般情况下，我们所用的剂量镇痛效果可以维持20个小时左右。有些病人会可能发生疼痛的逐渐加重，我的主张是再打一个TAP，之后又可以继续维持20个小时的时间，对于患者来说，镇痛就可以达到很好的效果。现场医师：术后即刻拔管是否合适？王东信教授：是否可以拔管取决于术中的管理，包括对于循环，呼吸以及液体等方面的管理。对于心功能特别差的患者确实可以考虑术后进行呼吸支持的治疗。目前呼吸支持治疗的方式有很多种，我们用的是高流量鼻导管吸氧，流量可以到40L每小时，可以起到3-5厘米水柱持续气道正压的作用，与CPAP的作用类似，采用这种方法，患者的耐受性比呼吸机要好很多。也有很多研究表明，术后早拔管，对患者进行无创通气正压支持的治疗，预后要更好。王东信教授：患者术前的血色素就偏低，我们在手术开台取了ml红细胞，但是术中出血量为ml，手术最后的血气中，血色素为8.8g。我认为，对于这样一位心肺功能较差的患者，术中输血再积极一些，可能对循环的维持和术后的恢复都是更有利的。患者术后在监护室的化验检查中，白蛋白一直处于偏低的状态，术中术后的各种炎症反应都可以造成白蛋白的最先分解，从这个角度看，术中白蛋白的补充也可以再积极一些。医院陈蒙蒙：想问下TAP阻滞的麻醉平面？王东信教授：我们一般不常规检测TAP平面，原因有以下几点：1、我们一般在超声引导下进行TAP的阻滞，征象比较明显；2、TAP阻滞不阻滞交感神经，所以，对循环的影响较小；3，TAP基本可以满足对于下腹部手术麻醉平面的要求。张芳：关于患者术前的药物治疗，欧洲的心衰指南中给出了两个推荐类别为1类的治疗推荐：
第1、推荐对射血分数保留和射血分数中间值的患者，筛查心血管和非心血管共病，如果存在，只要有完全有效的干预就应当治疗，以改善症状，健康或者预后，也就是要积极治疗共病；
第2、推荐用利尿剂治疗这类心衰中充血的患者，以缓解症状和体征。这位患者术前合并有高血压，术前控制并不是很稳定，指南中强调要积极治疗这类患者的高血压，通常主要是指收缩压，非常重要，利尿剂、ACEI、ARB、MRA（盐皮质激素受体的拮抗剂）都是适宜的药物（指南中更为推荐利尿剂和坎地沙坦）。
对于这位患者，应该考虑术前加用坎地沙坦来更好地控制血压。指南中还强调：伴有射血分数保留和射血分数中间值的高血压患者，如果他们正在接受ACEI和β受体阻滞剂，就不应接受ARB（坎地沙坦）。患者术前还有被诊断疑似患有间质性性肺病，按照原则应该也需要明确诊断后积极治疗。
关于BNP需要说明的有两点：
第一、BNP数值反映心室的应力，容量只是一方面影响因素，心肌缺血，心律失常，血压的波动（特别是升高），贫血，血糖的波动，等等各种应激的因素都可以使BNP升高。第二、BNP对于心衰的诊断除外价值更高，也就是说BNP正常可以放心的除外心衰，但是BNP升高并不一定能诊断心衰。医院王琳琳：第四天、第五天生命体征波动，到底是液体多了还是少了呢？虽然术中液体补多了，但后续一直限液。张芳：术后入监护室第四天，“患者心率偏快，血压偏低，予以爱络降心率救果欠佳，考虑患者心衰可能，予患者西地兰强心治疗”；我认为患者心率偏快的原因可能与几天的连续利尿导致容量不足相关，且经过晶体液和白蛋白扩容，患者心率血压恢复平稳，急性心衰发作的诊断不成立。
病例二：
一例严重过敏性休克
致心跳骤停患者的抢救
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病例主述：医院张庆芬一般情况：患者男性，66岁，身高cm，体重60kg，主因“腰部疼痛伴双下肢麻痛1个月”入院；现病史：患者1年余前无明显诱因出现腰痛伴双下肢放射痛、麻木，行走约米后即需休息，无下肢肌力减弱，无大小便功能障碍，行腰椎CT检查示：腰椎退行性变，L2/3-L4/5椎间盘突出并钙化，相应椎管狭窄，门诊以“腰椎管狭窄，腰椎间盘突出”收入院。既往史：年因胸主动脉夹层动脉瘤行支架手术治疗，术后定期复查，手术效果好无不适；高血压多年，口服硝苯地平控释片，血压控制在/80mmHg左右，否认冠心病、糖尿病。其他系统回顾无特殊，无药物过敏史。无吸烟史，无饮酒史。术前查体：生命体征：T37.0℃，HR76bpm，RR18次/分，Bp/80mmHg气道评估：马氏分级II，张口度5cm，颏甲距离6.5cm，颈部活动不受限；辅助化验检查：血常规（-）凝血（-），生化：总蛋白61.8g/L↓;白蛋白36.1g/L↓,肌酐umol/L↑,总胆红素26.7umol/L↑;心电图：左室高电压；超声心动：EF67.8%，升主动脉增宽，左室舒张功能减退,降主动脉支架术后；胸片：双肺纹理清晰，右下肺野可见多发结节状高密度影；双肺门不大，纵隔居中，心影不大；两膈光滑，右膈抬高，双侧肋膈角锐利。主动脉内可见支架影。主动脉CT三维成像（术前50天）：主动脉弓及胸降主动脉支架植入术后；升主动脉管壁规则，管腔通畅，直径为41.9mm；主动脉弓及胸降主动脉可见高密度支架影，支架形态完整，管腔通畅，以远降主动脉及腹主动脉管腔内可见真、假腔，假腔内可见大量血栓形成，其内可见不规则高密度影。腹部大血管超声：腹主动脉上段血流尚通畅，中段因肠气干扰显示不清，下段呈瘤样扩张，前后径约3.1cm，左右径约3.5cm，累及范围约4.9cm，其前壁见附壁等回声，范围约4.9×1.0cm，腔内血流尚通畅。结论腹主动脉下段瘤样扩张伴附壁血栓可能。临床诊断：腰椎管狭窄，腰椎间盘突出，高血压，主动脉夹层支架术后。拟行手术：腰椎后路减压融合内固定术；手术前的处理：血管外科会诊：暂无手术禁忌；麻醉管理：在术前准备间行动脉穿刺置管。?患者12:15分入室，鼻导管吸氧5L/min。连接心电监护，Bp/68mmHg，SpO2%。?12:20监测有创动脉压IBP/50mmHg，HR70bpm，SpO2%。?12:25予以麻醉诱导：依托咪酯20mgiv，舒芬太尼25μgiv，顺式阿曲库铵20mgiv，诱导过程平稳。12:27可视喉镜引导下气管插管，插管后血压最高/72mmHg；插管后吸入1%七氟醚；?12:33给予明可欣（头孢呋辛）1.5g入ml生理盐水ivgtt。12:35IBP/65mmHg，HR60bpm，SpO2%。?12:39血压迅速降低至43/25mmHg，心率68次/min，血氧饱和度93%。可疑抗生素过敏，立即停止抗生素（此时已输入20-30ml），换乳酸林格式液。给予麻*碱12mgiv，苯肾上腺素ugiv，肾上腺素ugiv分次及1mgiv，甲基强的松龙0.04giv，患者血压仍低，约50/30mmHg,心率65-70bpm，心电图出现ST改变，呼叫三线，行胸外心脏按压。IBP40/26mmHg，HRbpm，SpO%。观察患者：胸腹部潮红，可见粟粒样皮疹。（此期间外科下导尿管）?12:47查血气PH7.32、Hct44%、PCO.8mmHg、POmmHg，BE=4.5，Ca1.28mmol/L，K3.86mmol/L，Glu6.38mmol/L,Lac2.9,Hb14.6g/dL。予头部降温处理，继续行持续胸外心脏按压。氯化钙1g入壶，间断推注肾上腺素。患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm。?12:50开放第二路输液，快速输入万汶ml；间断推注肾上腺素；?12:59建立左侧颈内静脉通路，输注生理盐水；甲强龙0.5g。IBP40/20mmHg左右，心电干扰。间断推注肾上腺素。?13:06室颤肾上腺素1mg，心外除颤1次（双相J）。室颤消失，HR30-40bpm，频发室早，BP40-50/30-40mmHg。给予25%硫酸镁5ml，肾上腺素3mg分次，2%利多3ml。血压心率难以维持。去甲肾上腺素2mg，血压升至60/40mmHg?13:09去甲肾上腺素2mg，血压升至/mmHgHR-bpm,可疑房颤?13:15血气分析：PH7.，Hct35%，PCO.5,PO,BE0.2，Ca1.22mmol/L，K3.03mmol/L，Glu16.04mmol/L,Lac8.1,Hb11.8g/dL。5%碳酸氢钠ml滴注，15%氯化钾10ml入大瓶；查心电图示房颤，停止胸外按压。后复查血气分析：PH7.2，Hct39%，PCO.9,PO.2,BE6.9，Ca1.25mmol/L，K3.37mmol/L，Glu13.62mmol/L,Lac6.8,Hb12.9g/dL。5%碳酸氢钠ml滴注，15%氯化钾10ml入大瓶。?13:15血压心率基本稳定；瞳孔等大正圆3mm心外按压时间共32min,严重低血压时间共30min；?之后IBP维持在-/90mmHg，HR-bpm,SpO%-96%；加用咪唑安定2mg镇静。?13:35进行食道超声检查，超声下可见后室间隔运动异常。予硝酸甘油0.3μg/kg/min持续静脉泵入。?13:45复查血气：PH7.、Hct40%、PCO.1mmHg、PO2.4mmHg，BE7.8，Ca1.2mmol/L，K3.28mmol/L，Glu12.89mmol/L,Lac7.19,Hb13.2g/dL。予5%碳酸氢钠ml，Kcl10ml入大瓶。?13:55行心电图检查示窦性心律，bpm。?14:12IBP/70mmHg，HRbpm，SpO%。复查经食道超声示：室壁运动大致正常。?14:50患者吞咽恢复。?14:57患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm。?15:02监测患者血压为/70mmHg，心率次/min，血氧饱和度93%，体温35.8℃，各项生命体征稳定，转送外科重症监护室行进一步治疗。?抢救过程中总出量为mL尿液，总入量为ml晶体液+ml万汶。术后转归：入ICU后予补液、抗休克等对症治疗，17:00左右患者神志恢复，生命体征平稳，血气氧合指数稍差。患者复苏后出现肝肾功能损伤、心肌酶谱升高，经治疗后好转。术后第1天14:00拔出气管插管。第4天转回普通病房，患者诉胸骨区疼痛，无其他特殊不适，病情平稳，于第10天出院。
病例汇报：
医院张庆芬病例主持：医院冯艺教授现场讨论纪要：1.诱导后突发心跳骤停的原因：a、过敏性休克。血压骤降出现的时机为诱导结束约10多分钟后、输注抗生素5-6分钟后，从时间顺序和过敏发生几率推断抗生素过敏可能性大。继而给予处理包括：停抗生素、使用肾上腺素等升压药、给予激素、液体扩容等（诱导药物已经进入体内，即使是诱导药物过敏，处理原则也是一样的，后续未再使用诱导相同药物）。从后续治疗效果及患者转归考虑过敏性休克可能性大，致敏药物抗生素可能性大。
其他可能的原因：
b、动脉瘤破裂患者自入室后血压基本平稳，/80mmHg左右，诱导过程平稳，出现血压骤降后，随即查血气，Hb与术前基本持平，后复查心脏超声，排除。c、肺动脉栓塞患者既往无长期卧床、恶性肿瘤等高危因素，术前主动脉存在血栓，但不会脱落到肺动脉，后复查心脏超声，排除。d、急性心梗患者术前无冠心病史，否认吸烟史。心电图ST段改变出现在严重低血压之后，循环恢复后心超提示室壁运动异常，给予硝酸甘油泵注后很快好转，后多次复查心肌酶和超声，支持在循环骤停期间存在心肌缺血和心肌损伤，考虑为严重过敏性休克导致的灌注不足。2.心外按压效果不佳的原因；（1）严重过敏导致的有效血容量严重不足；
（2）患者术前放置主动脉支架，主动脉扩张，心脏舒张期主动脉弹性回缩消失，主动脉形如“贮血池”，影响有效循环。
（3）难治性过敏性休克。
3.难治性过敏性休克的处理；治疗原则：及时诊断；及时使用肾上腺素。肾上腺素效果欠佳时，及时加用去甲肾上腺素或血管加压素。充分扩容。4.过敏的临床表现5.是否继续手术？取决于手术情况（急诊vs择期）和手术指征（肿瘤手术vs整形手术）。过敏反应为I-III级：继续手术与放弃手术，患者结局相似；IV级（心跳骤停）：一般会放弃手术，转ICU治疗。目前相关研究资料较少。6.若患者3个月后二次手术，麻醉的处理要点。（1）对于择期手术，尽量收集过敏的相关信息，查找过敏原，必要时推迟手术，完善免疫学检查。
（2）限期手术和急诊手术，若已知过敏相关信息，应避免所有可疑药物。若没有过敏具体信息，推荐使用局部麻醉或吸入麻醉；尽量减少药物种类；尽量避免肌松剂；如果必须用抗生素，避免青霉素和头孢类；做好应对过敏性休克的准备。
7.关于抗生素过敏。抗生素过敏为手术室最常见的过敏原因，且不可预测，应时刻提高警惕。输注抗生素时避免速度过快。8.抢救过程中实施心外按压的指征。收缩压低于50mmHg或ETCO2低于20mmHg。
病例三：
腰椎手术患者在关伤口期间
突发严重低血压
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病例主述：医院张小青一般情况：患者，女，68岁，cm，60kg。主因腰痛伴双下肢放射痛10年，间歇性跛行10天入院。现病史：患者10年前无明显诱因出现腰部酸痛，伴双臀、右大腿痛，保守治疗症状反复。约10天前上述症状加重，为进一步诊治收住我院。既往史：高血压病8年，最高达/90mmHg，服用寿比山1片QD，控制在/80mmHg；40医院因视网膜脱落行手术治疗，术后恢复良好。入院查体：患者神清，双肺呼吸音清，腹软，双下肢无水肿。双侧瞳孔不等大，左侧约3.5mm，右侧约3mm专科评估：气道评估：头颈活动可，张口度3横指，甲颏距大于三横指，Mallampti分级I级，困难插管的可能小。ASA:II级辅助检查：术前化验：血常规：WBC6.81RBC4.16Hbg/L凝血功能：PT10.sINR0.84APTT22.3TT17.9Fibg/L生化：葡萄糖7.17mmol/L余大致正常术前检查心电图：窦性心律，T波略改变胸片：主动脉硬化超声心动图检查：左房增大，左室舒张功能减退，LVEF77%肺功能：通气功能正常，小气道功能减低，残总比增加临床诊断：腰椎管狭窄症L3-S1椎间盘突出拟行手术：腰椎减压固定融合术（L3-S1）备血：ml悬浮红细胞麻醉管理：入室（10:46AM）监护：脉氧饱和度、心电图、无创血压、有创血压、开放静脉通路、注意保温。诱导(11:05)：充分去氮给氧，舒芬太尼20μg，依托咪酯10mg，顺式阿曲库铵8mg，丙泊酚60mg分次静脉推注，插入7.5#气管导管，过程顺利。诱导期间循环波动于-/60-70mmHg，心率60-80bmp，SpO-%。维持：七氟醚1.5-2%，瑞芬太尼-μg/h，间断推注顺式阿曲库铵。术中监测：ECG、SpO2、NBP、ABP、ETCO2、出血量、尿量。1.气管插管后血气：PH=7.53；PCO2=34；PO2=；K=3.4；Ca=1.13；Glu=6.5；BE=5.2；HCO3=27.9；Hb=10.8；SO2C=。根据血钾结果于补充15%KCL10ml，缓慢滴注。2.手术经过：行L3-S1椎板减压，切除L3椎板下部，L4、L5椎板和S1椎板上部以及部分小关节内侧；切除L3-4及L4-5椎间盘，置入cage；植入连接棒与螺母；放置负压引流管，逐层关闭伤口。术中患者生命体征平稳。血压-/55-70mmHg，心率60-65bmp，SpO2%。3.回输自体血ml。同主刀医师共同估测患者出血量约ml。考虑患者老龄，术前血色素不高，手术节段多，术后引流出血多可能，拟取悬浮红细胞ml。取血前复查血气：PH=7.46；PCO2=38；PO2=；K=3.5；Ca=1.13；Glu=7.5；BE=2.5；HCO3=26.5；Hb=7.9；SO2C=。4.加温快速输注悬浮红细胞ml。再次洗出自体血ml（第二次洗涤自体血HCT较低，优先输注悬浮红细胞），根据自体血洗出量、台上出血情况，并结合血气结果，估算出血量约ml。5.关伤口阶段（15:20）。此时实入量ml，晶体液实入量ml（其中乳酸林格氏液共0ml，氯化钠ml+ml）；胶体液实入量ml。输血制品共ml：悬浮红细胞ml；输注自体血ml。出血量ml。尿量ml。拟复查血气结果评估输血效果。关伤口过程中，发生如下情况：?可吸收线逐层缝合肌肉、棘上韧带深层、棘上韧带浅层。冲洗浅层时（15:50），患者突发有创血压下降，予麻*素10mg，立刻排查原因，询问台上医师手术有无特殊，并通知其可疑出现突发危机情况，催促快速关伤口。有创血压持续骤降至30/20mmHg（15:52），SpO2测不出，etCO2下降至20mmHg，心电图ST段抬高，心率达bpm。关闭七氟醚挥发罐，停止瑞芬太尼泵注，纯氧通气，快速补液。要求外科医师立即停止手术操作。同时紧急抽取抢救药物，备除颤仪。?15:55，紧急敷料覆盖伤口后翻身平卧位。有创血压短暂回升至/50mmHg，暂缓相关操作，即刻复查血气，观察患者情况。患者随后再次发生循环波动，有创压再次骤降（40/30mmHg），脉氧饱和度再次测不出。间断推注去甲肾上腺素后持续泵注维持循环。同时紧急行右锁骨下静脉穿刺置管（测量中心静脉压5-8cmH2O），同时开放外周16G肘正中静脉通路。血气结果回报：?PH=7.43；PCO2=37；PO2=；K=4.0；Ca=1.10；BE=0.1；HCO3=24.3；Hb=7.3；SO2C=%?静脉滴注葡萄糖酸钙1g；静脉滴注甲强龙80mg。输注剩余ml自体血；取血并加温加压输注悬浮红细胞ml。观察左右瞳孔不等大，左侧瞳孔约3mm,右侧瞳孔约1.5mm。戴冰帽。请相关科室会诊（普外科、心内科、超声科、神经内科）。?予咪唑安定2mg，后间断推注依托咪酯、顺式阿曲库铵（16:30），维持有创血压-/60-90mmHg，心率55-90bmp，去甲肾上腺素逐渐减量并停药（16:10-16:50），吸入1%七氟醚维持麻醉状态（16:40）。?16:30心内科医师到场，急查心梗三项。外科急会诊医师行腹腔穿刺，未穿出不凝血。?加压输血期间复测血气：PH=7.36；PCO2=46；PO2=；K=3.9；Ca=1.21；BE=-0.3；HCO3=25.3；Hb=9.6；SO2C=%PH=7.40；PCO2=39；PO2=；K=3.7；Ca=1.19；BE=0.9；HCO3=23.6；Hb=9.9；SO2C=%?16:45上级医师到场指导抢救。?16:55床旁超声心动图检查结果提示:射血分数减低，EF:46%，未提示室壁运动异常。腹部超声检查无异常，未提示腹腔积液及腹膜后血肿。神经内科会诊：复查患者左右瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2mm，右侧约1mm。?输血后复查血气（17:10）：PH=7.44；PCO2=37；PO2=；K=3.8；Ca=1.21；Glu=9.4；BE=0.8；HCO3=24.9；Hb=11.2；SO2C=%?17:25患者循环稳定，同主刀医师商议，翻身俯卧位继续手术。?17:48手术结束。等待患者苏醒期间，观察患者皮肤粘膜苍白，考虑患者老龄，手术阶段长，术后引流量大等，加温输注ml悬浮红细胞。?18:05予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗残余肌松药物后，顺利拔管。患者意识清楚，循环稳定，双侧肌力对称，吸空气10分钟，复查血气
H=7.34；PCO2=47；PO2=65；K=3.6；Ca=1.14；Glu=13.4；BE=-1.1；Hb=11.7；SO2C=92%。?予欧贝8mg预防呕吐；复查心电图无特殊；拔除动脉留置管；送返病房。术中总入量ml；共输注液体ml，其中晶体液：ml，胶体液：万汶ml；血制品：悬浮红细胞1ml；自体血ml；失血量：ml；尿量ml+ml。术毕送返普通病房监测：鼻导管吸氧BP/80mmHg，HR65bpm，SpO2%，患者无不适主诉。术后转归：术后患者在普通病房继续治疗;术后随访无特殊，患者于术后7天出院。讨论：1.患者术中突发循环波动的原因？如何判断？2.术中麻醉管理有何不足？如何改进？补充：根据患者术中突发休克表现以及会诊结果和各项检查情况，排除心源性休克（病史、临床表现和各项检查、检验结果、以及心内科会诊意见）、低血容量性休克（未发现隐匿性出血，突发事件前循环平稳，尿量充足，且中心静脉压5-8cmH2O；血色素最低7.3g/dl，降低程度是否可突然引起血压断崖式下降存疑）、分布性休克（麻醉科未给予维持麻醉药物外的任何其他药物）；患者临床表现比较符合一过性空气栓塞（梗阻性休克），但发生时机仍存疑问。随后在一个月内同一个手术间内由同一位骨科医师行腰椎手术（L3-L5），同样在关伤口开始后30min左右，发生了同样的剧烈循环波动，血压断崖式下降、氧饱和度测不出、ETCO2下降至16mmHg，ECG示心率增快，ST压低改变，随后开始积极抢救。桡动脉穿刺后血气结果提示血色素低（最低7.9g/dl，术前13.5g/dl）。抢救期间使用大量血管活性药物，患者预后较好。这个病例由另一位麻醉医师负责，并了解到术者在关伤口前会常规局部使用1g万古霉素预防术后伤口感染。基于这两个特殊病例的共同特点，我们对万古霉素导致术中特殊情况进行检索，发现国外有相似的病例报道。在关伤口开始后30min左右，出现剧烈循环改变并需要抢救。报道者认为是由于伤口局部使用万古霉素粉末出现严重不良反应导致循环衰竭。从我院其他麻醉医师了解到的情况表明腰椎手术关伤口后期也发生过类似情况，但患者病情轻重程度存在差别。我们随后对万古霉素展开相关文献检索，发现万古霉素对于G+具有很好的抗菌作用，但由于重大副作用的存在而不作为一线用药，重大副作用的第一项即为低血压。目前关于万古霉素的专家共识和指南仍有矛盾，并指出其实我们对万古霉素安全性了解很少。万古霉素说明书中指出其使用方法和使用量，强调了输注速度并提示低血压和过敏样反应的重大副作用。万古霉素导致的不良反应其实有两种甚至更多的类型，一种为Ig-E介导的过敏反应，即发生过敏反应后再次接触会导致严重过敏反应发生；另一种为输注速度依赖的非Ig-E介导的万古霉素直接诱发的组胺释放反应，发生率占万古霉素不良反应的90%以上，比较常见的为红人综合征；这种情况下可以继续输注万古霉素，但需要降低输注速度，或者预先使用苯海拉明预防不良反应。此外，其他临床研究提出万古霉素局部应用，其血药浓度并不会显著增高；而万古霉素是否会导致G-以及其他致病菌增加有待研究；适用人群有待研究；而一些关节置换术中局部应用万古霉素预防感染的报道则称，万古霉素在预防感染方面无效，甚至会增加感染。总结：对于该病例，我们目前对于空气栓塞的诊断存有疑问；对于血色素与出血量严重不符的问题，血色素下降是否和输注大量液体导致的血液稀释，或万古霉素引起的不良反应导致循环虚脱尚缺乏直接证据，但在患者循环平稳的状态下，7.3g/dl血色素是否可导致血压突发断崖式下降存疑；最后，万古霉素的局部使用导致的不良反应，由于错过了取样本进行类胰蛋白酶或Ig-E、组胺等测定的时机，无法做确定性诊断，是否由于伤口冲洗液渗入深层组织导致万古霉素溶解后加速入血进而引发输注速度相关的组胺释放反应？希望通过该病例的经验分享，与各位同道一起分析思考，为今后患者临床安全管理提供参考病例汇报：医院张小青病例主持：医院郭向阳教授现场讨论纪要：王东信教授：缝合棘上韧带浅层，肌层已经缝合之后，出现快速血压下降的原因首先考虑失血性休克。我们的经验是，骨科医师虽然认为止血有效，但创面的出血量比较大，可能超过机体的代偿能力时，会诱发血压的突然下降；此外要考虑容量是否够，是否需要血管活性药物。要考虑药物导致的过敏反应。我们曾经遇到过一个病例，术中都很平顺，但给了琥珀酰胆碱后，发现病人的颜面部肿胀非常严重，立刻停药后开始抢救，手术结束时患者的过敏症状已得到缓解。还有心肌缺血或心梗，不过这个变化是逐步的，血压逐渐难以维持。
我觉得这个病例处理得非常好的一点是，当循环发生问题时，尽快病人翻身为平卧位，这样能保证患者万一有问题可以及时抢救，俯将卧位无法进行有效心外按压，其他的很多抢救措施也受限制，所以这个处理很好。
冯艺教授：这个病例让我想起上一个讨论病例里面，有一个内容需要再强调一下，有时候我们看到主刀医师下台，就觉得松了一口气，但这个时候也要提高警惕，比如局麻药打到了血管里。还有就是，我们曾经遇到过使用止血材料导致患者过敏的。医院顾科：请介绍自体血设备和情况。有没有考虑过自体血回输仪器，如果在出血量不足以启动自动清洗模式的情况下，里面的红细胞不能充分清洗而存在破坏的细胞碎片，给患者回输会出现血压降低的问题？离心杯是ml的，我看您第一次洗出ml，第二次ml，就是说两次都不满。我们经常遇到这样的问题，如果不满的话，里面的血洗不干净，最上面会有红细胞碎片，进入循环会导致剧烈的循环波动。这种情况下不需要特殊处理，给一点升压药物或者停止回输就可以改善。张小青：这个病例使用的是索林自体血回输机，离心杯常规是ml。我们确实没有遇到过输注自体血会导致血压下降的情况，尤其是断崖式下降。通常使用白细胞滤器，可能由于自体血中的白细胞在经过滤器时受到刺激释放激肽类物质导致低血压发生。关于输注自体血后引起的血压降低，想请教一下血压下降的时间，是输注即刻，还是输注结束后30min甚至1h后才发生？讨论病例在输注自体血后几乎一小时，以及输注红细胞接近半小时才出现。而且第二次输注ml自体血也没有再次发生类似情况。医院顾科：医院一般刚开始输注或输注几毫升就会出现。直播间老师提问：长时间俯卧位，是否有导致颈动脉窦受压引起循环波动可能？张小青：俯卧位手术使用高分子凝胶制成的俯卧位头枕，患者的颜面部是悬空的，不会受压，颈部也不会有任何扭转，保持中立位。医院麻醉科叶新：外科医生用的冲洗液是什么？是否怀疑有空气栓塞？张小青：冲洗液是加温后的生理盐水，没有特殊。空气栓塞在症状上疑似，但时机不太像。空气栓塞多发生在减压环节，必须有一个压力差值使气体从血管进入心脏，但当时已经关伤口到棘上韧带了，创面是封闭的，这个时候气体很难进入体内导致空气栓塞发生。王东信教授：无论是空气栓塞还是万古霉素不良反应，这个病人还有个特点就是出血量和输血量严重不相符，如何解释？术中估测的出血量是-ml，但一共输注了1ml悬浮红细胞，是否说明患者有隐匿性出血呢？脊柱手术的特点是，在伤口开放时，我们可以看到出血情况，但关伤口里面就没有出血了吗？引流管所引流的一定不是全部出血，大部分血是出不来的。是否有一个代偿机制，到了临界点机体就失代偿呢？
另外，鉴别诊断中的肺栓塞和空气栓塞（空气栓塞也是肺栓塞一种），我觉得都不太像。因为，即使血压很低的时候，呼气末二氧化碳也有20mmHg，如果空气栓塞，下降程度会更低，所以，不太支持肺栓塞诊断。万古霉素是个很有意思的问题。万古霉素的一个特点就是输注速度不能太快，快的话容易引起组胺释放，导致血管扩张，有的会出现红人综合征。我在ICU见过，确实是万古霉素特有的。另外，我们一定要知道骨科医生在做什么，不是到关伤口阶段就安全了，二线医师也离开了，这个时候，可能有隐性失血和血压下降，以及刚才提到的万古霉素的问题等。
郭向阳教授：王东信教授强调得特别对，希望今天在线的同道们一定要记住东信教授提到的这点。医院曾经出现过一个病例，骨科关伤口时，不明原因的断崖式血压下降，翻身后发现，患者腹部特别涨，最后证明是骨科医师在用探针穿刺时损伤了椎前大血管。这个病例，我们在北医麻醉学系的病例讨论里面曾经讲过。所以，刚才东信教授强调的隐匿性出血这个问题是特别重要的。
直播间有同道提出，血红蛋白下降如何解释？大量输液导致的血液稀释吗？赵磊医生提出，如果翻身有心脏超声，可以有助于原因的判断和指导治疗。
我觉得今天参加病例讨论的专家和我们的麻醉医生都是带着问题和思考来的，我们也给了大家一些初步答案。这些答案可能都不是标准答案，但这个病人经过我们临床的处理，低血压得到了有效纠正，患者预后和转归也基本达到了预期目标。我特别同意一位参会的医生提出的“这个病例是个谜”的说法，因为我们做任何判断或预测，证据似乎还不是特别的充足，就留给大家进行一些思考吧。
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执笔：张芳、张庆芬、张小青
审定：王东信、冯艺、郭向阳
直播：靳玉洁、夏薇薇
会务：许亮、孙孝堂、李木子、毛曼琳
编辑：朱新宇、盛书杰
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