在新型瓣膜不断涌现及技术不断优化的背景下，TAVR治疗单纯主动脉瓣反流（AR）不再是绝对的“禁区”，如何基于影像学工具、既往循证证据、病例总结等逐渐摸索一套“体系”已成为各大中心的不懈追求。目前，国际上针对单纯AR患者的研究仍较多属于小样本量观察性研究，多中心大样本量的研究报道及经验较少，而我国患者应用TAVR治疗的安全性及有效性相关数据更为缺乏。在这样的背景下，通过深入认识AR患者的解剖结构、深度理解国内外相关研究数据，在“认清现状”的基础上更好地开展单纯AR患者的TAVR治疗，是临床医师面临的重要课题。年11月23日，成都国际心脏瓣膜病介入会议（PCR-CITChinaChengduValves）期间，医院罗建方教授结合国内外临床数据，分享了单纯主动脉瓣反流患者的特殊解剖结构、不同瓣膜类型及不同入路途径TAVR治疗效果差异等精彩内容，颇具临床指导价值。
单纯AR的解剖结构TAVR挑战
PCR-CITCHINACHENGDUVALVES
临床中，钙化性主动脉瓣狭窄患者，以瓣膜内大量钙质沉积为主要特征。相比之下，单纯AR患者解剖结构迥然不同，主要体现在以下3点（图1）：瓣膜无钙化或轻度钙化；主动脉根部扩张；较多合并升主动脉扩张。当存在这些特殊解剖特征时，单纯AR患者TAVR治疗存在一定挑战性，可概括为：因主动脉瓣钙化程度低，通过造影或X射线判断瓣膜平面较为困难；因主动脉瓣钙化程度低，无法为经导管人工瓣膜提供足够的锚定；锚定不佳，瓣膜释放后易发生移位，残余瓣周漏风险较大。
图1.主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流解剖特征差异
TAVR瓣膜类型手术入路
PCR-CITCHINACHENGDUVALVES
近年来，TAVR瓣膜领域日新月异，不同设计的人工瓣膜纷纷问世，在很大程度上促进了TAVR技术的快速发展；其中，一些新型设计如可固定到自身瓣膜的“钳夹”，可为无钙化主动脉瓣病变提供一个非常重要的解决方案，使得TAVR有效治疗单纯AR成为可能。年发表于JACC的一项国际多中心注册研究（图2），共纳入例行TAVR治疗的严重单纯AR患者，旨在探究应用新一代瓣膜（N=）相较于老一代瓣膜（N=）TAVR治疗的效果差异。在老一代瓣膜组，92.4％应用CoreValve，87.4％通过股动脉路径；在新一代瓣膜组，30.2％应用JenaValve，23.6％应用EvolutR，60.8％通过股动脉路径。术后结果显示，在二次瓣膜植入方面，新一代瓣膜组、老一代瓣膜组事件发生率分别为12.7％、24.4％，存在统计学差异；在主动脉瓣反流方面，两组事件发生率分别为4.2％、18.8％，存在统计学差异；在器械失败方面，两组事件发生率分别为18.9％、38.7％，同样存在统计学差异。总体而言，新一代瓣膜可显著改善单纯AR患者TAVR手术结局，可能与新型瓣膜的可回收设计等密切相关。
图2.国际多中心注册研究：新、老一代瓣膜对比结果
TAVR技术存在的最大瓶颈是入路选择、人工瓣膜大小的确定和术中瓣膜的定位。我国第一个国产瓣膜VENUS-A注册研究显示，在中国患者中，85％患者通过股动脉路径；第二个国产瓣膜VITAFLOW注册研究显示，90％以上TAVR患者均可以经股动脉路径。在单纯AR领域，应用VENUS-A、VITAFLOW瓣膜经股动脉途径治疗单纯AR具有一定可行性。罗建方教授团队曾专门开展了一项单中心注册研究（图3），共纳入院内7例经股动脉途径TAVR治疗的中重度AR患者，对其临床特征、手术情况及术后结果进行了数据收集与分析。主动脉根部CT显示，6例患者钙化体积为0；患者总体基本采用全麻、无球囊预扩张、无球囊后扩等手术方式；6例患者应用VENUS-A瓣膜，1例应用VITAFLOW瓣膜。术后患者即刻反流基本为“无或轻度”；术后1个月，无1例出现死亡、卒中、心肌梗死、严重出血、主要血管并发症、急性肾损伤、永久起搏器置入事件；4例出现新发左束支传导阻滞；1例出现新发心房颤动/心房扑动；术后1个月AR平均面积为2.8±4.6mm2，较术前显著降低，平均降值为7.3±2.6mm2。总体而言，一定程度上可显示经股动脉TAVR治疗单纯AR患者的安全性和有效性。图3.经股动脉TAVR治疗单纯AR患者的终点事件
除股动脉路径外，最为广泛接受的是经心尖路径，该路径的操作以心脏外科医生为主。年发表于JTHORACCARDIOVSUR杂志的一项注册研究（图4），共纳入国内3个中心、43例应用J-Valve瓣膜经心尖途径TAVR治疗的高危AR患者。瓣膜手术植入成功率97.7％（42/43）。术后1年，4.7％患者出现全因死亡、7.0％患者需二次植入瓣膜、30例患者微量或者没有残余主动脉瓣反流、4.7％患者因房室传导阻滞安置永久起搏器；术后1年主动脉瓣平均跨瓣压差为10.4±4.5mmHg。总体而言，一定程度上可证实应用J-Valve瓣膜经心尖途径治疗单纯AR的可行性和有效性。
图4.应用J-Valve瓣膜经心尖途径TAVR治疗的手术结果
总结
PCR-CITCHINACHENGDUVALVES
对于单纯AR患者，应用一代瓣膜行TAVR治疗风险较高；对于瓣环、LVOT、STJ、升主动脉四个平面，如要确保单纯AR患者行TAVR治疗的安全性和有效性，最好患者需存在3个以上可“锚定”瓣膜的平面；瓣膜释放时，起始位置不要太高，血压最好降低到50mmHg以下，起搏频率应为次/分；熟练掌握瓣中瓣、瓣膜飞脱的处理，瓣膜释放时应迅速判断是否存在“飞瓣”现象，及时做出适当的处理。
、延伸阅读
成都瓣膜会
张龙岩：单纯主动脉瓣反流的TAVR治疗，如何选择合适的患者？
成都瓣膜会
陈茂：二叶式主动脉瓣狭窄的TAVI治疗现状及问题
成都瓣膜会
王焱、王斌：二叶式主动脉瓣狭窄的TAVI治疗：为何我更倾向使用自膨瓣
成都瓣膜会
KentaroHAYASHIDA：二叶式主动脉瓣狭窄的TAVR治疗，为何我更倾向使用球扩瓣？
成都瓣膜会
AzeemLATIB：TAVI在无症状患者中的应用——现有证据及正在开展的临床试验
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜
《门诊》杂志官方
