新东方为什么没能阻止学而思的壮大 http://www.anshanshizx.com/assly/7650.html今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第一百八十九期，由辽宁省健医院神经外科孙怀宇主任带来的：复杂大脑中动脉及颈内动脉动脉瘤夹闭手术，欢迎观看、分享。病情介绍女性，69岁，HuntII。突发头疼5天，神志清，仅有左侧肢体感觉麻木，四肢活动自如，颈强直（+）。CT提示SAH，右侧外侧裂池内有血肿，周围有脑水肿影像学改变。CTA提示多发动脉瘤，右侧MCA末端分叶状大动脉瘤，M上干和下干近端参与动脉瘤颈构成，M血管走行与血流方向呈负角度，右侧ICA末端两个动脉瘤。治疗经过
术前计划
由于MCA宽颈分叶状复杂动脉瘤形态，同时侧裂内有血肿形成，同侧两个ICA动脉瘤均相对宽颈，显微外科手术更具优势。
家属选择显微外科手术。常规翼点入路，术前CT显示脑室脑池很小，说明颅内压力比较高，手术开始选择脱水药物降颅压。解剖外侧裂，清除部分侧裂血肿，ICP稍有缓解，血肿周围脑组织高度水肿（SAH已经5天），组织软脆，全程解剖外侧裂，至床突旁。发现颈动脉池已经被挤压移位的脑组织充填，小心暴露ICA，发现ICA远端外侧有一囊状动脉瘤，直径3mm，ICA远端（MCA与ACA分叉）有一半球形小动脉瘤，直径mm，临时阻断ICA近段后顺利夹闭。暴露MCA-M1，清除侧裂内血肿，暴露MCA-M1末端动脉瘤，可见动脉瘤呈分叶状，宽颈，直径近0mm，瘤颈附近部分有瘤壁机化增厚，淡*色，瘤体远端大部分瘤壁菲薄，深红色，出血口位于动脉瘤顶部，瘤体表面有穿支血管围绕，并与瘤体黏连较紧密，M上干和下干血管从增宽的瘤颈根部发出，上干下干起始处血管壁参与瘤颈构成。小心分离黏连的穿支血管，瘤顶部未能分离，考虑瘤颈宽，不规则，且有增厚部分，不能实现单纯横行夹闭动脉瘤颈，以多夹纵行组合夹闭动脉瘤。夹闭过程中反复以显微血管超声探头监测M上干和下干血流回声，并多次调整瘤夹位置，直到满意。动脉瘤完全夹闭后，再以显微血管超声探头监测M上干和下干血流回声与M1相等，之后探查动脉瘤周围细小穿支血管形态正常，清除侧裂内血肿，术毕。数码医学插画显示夹闭前三个动脉瘤形态。可见ICA远端外侧有一囊状动脉瘤，直径3mm，ICA远端（MCA与ACA分叉）有一半球形小动脉瘤，直径mm。M1远端动脉瘤呈分叶状，宽颈，直径近0mm，瘤颈附近部分有瘤壁机化增厚，淡*色，瘤体远端大部分瘤壁菲薄，瘤体表面有穿支血管围绕，并与瘤体黏连较紧密，M上干和下干血管从增宽的瘤颈根部发出，上干下干起始处血管壁参与瘤颈构成。数码医学插画显示夹闭方式。纵行夹闭动脉瘤体，确保双侧M和周围细小穿支血管不狭窄和不损伤。术后病人GCS=13，左侧肢体肌力4级，右侧正常。复查头CT可见侧裂池血肿清除满意。CTA提示动脉瘤消失，载瘤动脉形态正常。出院前病人恢复满意。术后体会1.多发动脉瘤情况复杂，骚扰的血管更多，变数更大。.MCA分叶大动脉瘤形态复杂，涉及穿支血管多，并且没有侧支循环，每个穿支都要保留。3.分叶大动脉瘤需要多枚动脉瘤夹组合夹闭，主要目的是确保M远端血流正常。4.判断夹闭后载瘤动脉血流情况不能单纯以血管管径外观判断，因为有不可预见的动脉内膜增厚，管腔宽窄不一，需要用术中血管荧光造影和显微血管超声来监测评估。5.外侧裂内血肿尽可能清除，减少后期血肿内成分对临近脑组织的继发性损害。同时，血肿往往与侧裂内血管黏连紧密，清除血肿过程中需要减少血管损伤和骚扰，过程中静脉易出血，给予压迫止血处理，动脉易痉挛，给予硝普钠盐水冲洗。6.术前病人神志清、无肢瘫，这对术者要求更高，如何保证病人术后不发生MCA缺血加重造成肢瘫加重甚至昏迷，对术者心理和技术都是挑战。因此，术前必须做好手术计划，术中根据具体情况小心处理，不抱侥幸的态度。7.对于MCA复杂动脉瘤，最大的风险不是出血，而是缺血。一旦MCA远端缺血，轻则偏瘫，重则昏迷，必要时需要行颞浅动脉与M、M3血管低流量架桥，甚至选择高流量架桥，以保证MCA远端供血和神经功能。
专家简介
孙怀宇，主任医师，沈阳医学院教授（硕士研究生导师），中国医科大学神经外科博士研究生，辽宁省健医院神经外科主任。曾经参访香港中医院、美国亚医院Barrow神经外科中心、医院脑血管病中心。欧美同学会医师协会会员，辽宁省医学会神经外科分会委员，辽宁省抗癌协会神经肿瘤分会委员。医学插画画家，中华医学会教育学会医学绘画学组委员，人民卫生出版社纸数融合部人才数据库成员。中华医学会主办第六届RCRC全国脑动脉瘤手术优秀病例演讲大赛“北京及东北赛区”冠*。
孙怀宇主任文章回顾
一侧翼点入路夹闭双侧颈内动脉后交通动脉瘤
颅内巨大动脉瘤行开颅夹闭/介入栓塞手术治疗体会
额底纵裂入路切除鞍区肿瘤
神经内镜辅助下小脑血肿清除手术
锁孔入路显微外科手术治疗大脑中动脉动脉瘤
美国巴洛神经外科研究所神经科学出版社医学插画可视化工作参访之行
美国巴洛神经外科研究所学术参访之行
改良OZ入路夹闭复杂前交通动脉瘤微创通道技术经侧脑室颞角入路脉络膜前动脉动脉瘤夹闭手术
右侧颈内动脉-脉络膜前动脉动脉瘤显微外科手术
经乙状窦后入路显微外科手术治疗脑干血管畸形合并出血
远外侧入路显微外科手术治疗左侧小脑后下动脉动脉瘤
往期回顾
第一百八十八期丨孙鹏主任：一例巨大脑膜瘤手术切除
第一百八十七期丨王国良教授团队：一次开颅切除后颅窝六个血管母细胞瘤
第一百八十六期丨田恒力教授团队：以最适脑灌注压（CPP）为导向的重型颅脑创伤患者个体化治疗
第一百八十五期丨金永健主任团队：烟雾病联合血管搭桥术病例分享
第一百八十四期丨岑波教授：“双镜”联合切除三脑室内肿瘤
第一百八十三期丨杨坤副主任医师：经额-侧脑室-脉络膜裂入路切除三脑室-松果体区生殖细胞肿瘤
第一百八十二期丨孙鹏主任：三叉神经痛+面肌痉挛
第一百八十一期丨张明山主任：听神经瘤术前合并脑脊液鼻漏的处理
第一百八十期丨何升学主任医师：颈内动脉眼动脉段动脉瘤的手术治疗
第一百七十九期丨高永*副教授团队：内镜下面肌痉挛微血管减压术病例分享
第一百七十八期丨赵宁辉主任：包绕椎动脉入颅处脑膜瘤切除术
第一百七十七期丨蒲*教授团队：鞍结节脑膜瘤
第一百七十六期丨宋健副主任医师：双镜联合（内镜+显微镜）颞下岩前入路巨大表皮样囊肿切除
第一百七十五期丨曲春城教授团队：多模态影像融合技术在MVD中的应用
第一百七十四期丨周凯主任医师：神经内镜垂体瘤手术
第一百七十三期丨方松副主任医师：显微镜下海绵状血管畸形切除
第一百七十二期丨陆万流医师：全内镜后正中入路四脑室血肿清除术一例
第一百七十一期丨孙鹏教授：脑深部电刺激术治疗帕金森病
第一百七十期丨周国胜副教授：应用逆行回抽技术显微手术治疗颈内动脉床突段巨大动脉瘤
第一百六十九期丨蒲*教授团队：基底动脉顶端动脉瘤夹闭术
第一百六十八期丨刘伟教授团队：胸4-5硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）一例
第一百六十七期丨鲍刚主任医师：椎管内肿瘤切除+内固定术
第一百六十六期丨宋飞教授：第四脑室内巨大室管膜瘤手术切除一例
第一百六十五期丨丰育功教授：颈内动脉巨大动脉瘤开颅夹闭1例
第一百六十四期丨胡昌辰副主任医师：经鼻内镜假包膜外切除罕见的TSH垂体腺瘤一例
第一百六十三期丨李三中副教授：经额底纵裂入路颅咽管瘤切除术
第一百六十二期丨周国胜副教授：术中穿刺瘤体减压显微手术夹闭切除颈内动脉巨大动脉瘤
第一百六十一期丨薛凯副主任医师：内镜经蝶手术的生物膜三层鞍底重建技术
第一百六十期丨王勇教授团队：脑室探查/脑室灌洗治疗颅脑术后感染伴急性梗阻性脑积水——1例罕见纹带棒状杆菌颅内感染救治经验
第一百五十九期丨宫安静副主任医师：开颅眶内肿瘤切除术
第一百五十八期丨赵天智副教授：“筷子”技术-经鼻泪前隐窝入路切除翼腭窝、颞下窝肿瘤一例
第一百五十七期丨董志强副主任医师：脑干病变两例汇报
第一百五十六期丨何升学副主任医师：一例前交通动脉瘤合并基底动脉瘤的手术治疗
第一百五十五期丨宋飞教授：海绵窦内巨大海绵状血管瘤切除一例
第一百五十四期丨赵宁辉主任：“双镜”技术处理顶盖区胶质瘤伴梗阻性脑积水
第一百五十三期丨周国胜副教授：术中穿刺瘤体减压显微手术夹闭颈内动脉-后交通巨大动脉瘤
第一百五十二期丨赛克副主任医师：显微镜联合内镜切除巨大三叉神经鞘瘤
第一百五十一期丨王林主任：经迷路入路切除听神经瘤
第一百五十期丨刁玉领博士：一例迂曲椎动脉致面肌痉挛合并三叉神经痛手术
第一百四十九期丨宁波主任：椎管内罕见毛细血管瘤切除术
第一百四十八期丨楼美清教授：内镜经鼻斜坡切除侵犯脑干的肿瘤
第一百四十七期丨王国良教授：远外侧入路切除延髓腹侧脑膜瘤的显微手术体会
第一百四十六期丨Dr.Spetzler：大脑深部海绵状血管瘤的手术入路选择
第一百四十五期丨何升学副主任医师：基底动脉瘤夹闭的手术策略与技巧
第一百四十四期丨包映晖教授：全内镜下舌咽神经痛微血管减压术一例（EMVD）
第一百四十三期丨何升学副主任医师：中脑海绵状血管瘤的手术策略与技巧
第一百四十二期
宫安静副主任医师：神经内镜扩大经蝶入路岩斜区肿瘤切除术
第一百四十一期
赵天智副主任医师：“筷子”技术——经鼻内镜假包膜外切除垂体瘤一例
第一百四十期
陈保东教授：揭开术中唤醒麻醉的面纱——关于胶质瘤治疗现状等问题的专访
第一百三十九期
孙怀宇主任：锁孔入路显微外科手术治疗大脑中动脉动脉瘤
第一百三十八期
孙怀宇主任：神经内镜辅助下小脑血肿清除手术
第一百三十七期
王勇教授团队：海绵窦内动脉瘤夹闭术
第一百三十六期
钟东教授：大型听神经瘤近全切术后面神经功能保留两例
第一百二十五期
程振国教授团队：单侧入路夹闭左右双侧大脑中动脉瘤（镜像动脉瘤）+右侧大脑前枚动脉瘤病例分享
第一百三十四期
桂松柏教授：9例颅咽管瘤病例分享
第一百三十三期
姚国杰教授：儿童小脑、桥臂胶质瘤切除1例
第一百三十二期
赵天智教授：前床突磨除与脑脊液漏处理---中鼻道经筛入路解剖、阅片与手术
第一百三十一期
王勇教授团队：改良Kawase入路切除岩斜区巨大脑膜瘤1例
第一百三十期
孙正辉教授：四支血管重建处理复杂大脑中动脉瘤
第一百二十九期
张晨冉副教授：儿童顶盖胶质瘤的诊疗策略
第一百二十八期
孙怀宇主任：改良OZ入路夹闭复杂前交通动脉瘤
第一百二十七期
聂庆彬博士：小手术，大工程-硬脊膜动静脉瘘引发的思考
第一百二十六期
田新华教授：手术夹闭合并同侧完全胚胎型大脑后动脉的ICA-P
