浙江大学医院傅国胜教授团 [复制链接]

年9月30日，浙江大学医院心内科傅国胜教授团队顺利为一名重度主动脉瓣狭窄的高龄老年患者完成经导管主动脉瓣置换术，为广大不能耐受开胸换瓣手术的主动脉瓣狭窄的高龄老年患者带来福音。

病例资料（患者男，85岁）

主诉：

胸闷7年，乏力伴头晕10余天。

体格检查：

脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压/42mmHg。心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ/Ⅵ收缩期喷射样杂音，双下肢无凹陷性水肿。

血化验：

Hbg/l，Cr94umol/l，NTproBNPpg/ml。

心电图：

窦性心律，I度AVB，完右，左心室高电压。

肺功能：

中度限制性通气功能障碍，重度弥散功能障碍。

头颅MRI：

双侧基底节、侧脑室、额叶及小脑半球多发陈旧梗塞灶。

心超：

1.主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全（Vmax：5.52m/s，PGmax：mmHg，PGmean：80mmHg，AVA：0.4c㎡）；

2.左心肥厚（IVSd:13.5mm，LVEDD53.9mm，EF63%）

主动脉根部解剖：

功能性二瓣，重度钙化，左右可见部分融合，左右冠脉开口位置高，法式窦大，左心室大小可，升主动脉未见明显扩张。

病例分析及治疗策略

病例分析：

患者高龄，虚弱，行外科手术风险高，会大大增加患者术后死亡率和并发症的发生风险。经心脏团队评估，拟行经导管主动脉瓣置换术。

治疗策略：

功能性二叶瓣，重度钙化，左右可见部分融合。左侧冠脉开口高度可（18.0mm），右冠开口高度高（23.5mm），法式窦结构尚可，升主动脉未见明显扩张，双侧股动脉直径均可均。患者是功能性二叶瓣，瓣叶部分交界粘连，术中需球囊balloonsizing确定选择L29瓣膜或者L32瓣膜，球囊扩张时注意保持生命体征平稳及血压变化。双侧股动脉直径均可，便于操作以右侧股动脉作为主要入路。

手术过程

傅国胜教授点评

经导管主动脉瓣置换术是一个需要多学科配合和合作一起完成的手术。术前我们心脏团队联合麻醉科，心超科，放射科等多学科对术前准备，手术方案及术后护理等进行详细讨论。术前手术策略的制定并做好相关手术预案，对于顺利完成手术很重要。

术前我们对患者CT进行的详细评估，瓣环平均直径30.2mm，依据瓣环直径我们应该选择VenusA-ValveL32瓣膜。但是从CT我们可以看到，这是个功能性二叶瓣，重度钙化，左右可见部分融合，考虑这个解剖结构特点，Downsize，拟手术植入VenusA-ValveL29瓣膜。在手术中我们选择了25X40mm球囊预扩同时造影，发现球囊有腰征，造影剂无明显分流，这也应证了我们之前的选择。经CT详细分析及结合术中球囊预扩结果，最后决定植入VenusA-ValveL29瓣膜。

手术过程中，在释放瓣膜时患者出现血压进行性下降，此时情况紧急危重，如不及时改善血压情况，患者随时有生命危险。考虑可能是由于患者自身瓣膜受到挤压，瓣膜不能正常工作而导致血压进行性下降。我们立即释放人工瓣膜，释放人工瓣膜后患者血压回升，情况恢复稳定。

我科心脏团队在多学科配合下，顺利地完成了手术。手术非常成功，病人术后恢复也很好。

此次手术的患者是高龄老人，行外科手术会大大增加患者术后死亡率和并发症的发生风险。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是一种微创手术，对于老年患者，手术更快能恢复，预后好，是老年主动脉瓣狭窄的患者更好的选择。

自年12月至年10月浙江大学医院已先后成功为33名存在外科手术禁忌或合并其他重要疾患的主动脉瓣狭窄或伴主动脉瓣关闭不全的患者完成经导管主动脉瓣置换术。其中男性19例，女性：14例。年龄：58-90岁，平均73岁。重度AS16例；重度AS伴中度以上AR：14例；单纯AR：3例。二叶瓣（包括功能性二瓣）：21例；三叶瓣：12例。术前平均pro-BNP：pg/ml；心功能III级及以上：24例。高危或禁忌：14例；中危：14例；低危：5例。合并冠心病19例，其中PCI术7例。合并房颤4例。合并高血压23例，糖尿病3例，尿*症透析2例，消化道出血4例，重度COPD病例10例。股动脉29例，无鞘2例；颈动脉2例。术中发生心包穿孔1例，行外科修补。瓣中瓣植入2例。术后II度II型AVB1例，III度AVB各2例，随访均恢复，无起搏器植入。无外周血管并发症、无脑卒中、无冠脉阻塞，无中转外科，无死亡等并发症。术后1月，3月，6月和1年随访结果：心功能：均恢复2级以上。心电图：无严重传导阻滞。心超：瓣膜结构功能良好，微量或轻度瓣周漏。CT：瓣膜形态良好。

我科患者行TAVR介入手术均得到了成功救治，并发症少，恢复快，预后好，受到患者及家属的高度好评。随着TAVR技术的不断发展以及临床数据的不断累积，会为更多主动脉瓣狭窄或伴主动脉瓣关闭不全的患者带来新的生存希望。

专家介绍

傅国胜，留德医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师、浙江大学“求是”特聘医师、FACC、FESC、FSCAI、FAPCIS。现任浙医院心内科主任，浙江大学心血管研究所副所长,中华医学会心血管病学会委员会，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、冠心病介入专业委员会副主任委员，浙江省医学会心血管分会候任主任委员，心电生理与起搏分会副主任委员、青年委员会主任委员，卫生部冠脉介入培训中心和心律失常介入治疗中心（医院）主任兼培训导师，浙江省医学重点学科心血管再生医学创新学科带头人，浙江省中医药心血管重点实验室主任，先后获得全国卫生系统先进个人、浙江省十大“微感动”人物、浙江大学好医生等荣誉。临床经验丰富，临床决策见解独到，是我国知名介入心脏病学专家，亚太地区经桡动脉治疗复杂心血管疾病的领导者之一，我省经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的主要推动者，先后多次应邀到香港、韩国、日本、塞尔维亚、土耳其等国（地区）做手术演示。