在年12月28日举办的中国血管论坛暨国家继续教育学习班（CEC）上的“病例大查房”专场的第一场，由医院的符伟国教授担任主持，来自首都医科医院的唐小斌教授、医院的贾鑫教授和医院的史振宇教授组成评委团，参与答题的青年医师分别是来医院的胡凡果医师、上海交通大医院的郭相江医师和医院的李子林医师。各专家评委和青年医师就1例肾下型腹主动脉瘤病例以问答的方式进行了深度的讨论。该病例共9个问题，题目为单选或多选，各位读者可以自行检测，在答题后结合符伟国教授的点评，相信大家一定会获益匪浅。
病例报告（第一部分）
男性，68岁
主诉：腹部超声检查时偶然发现无症状性腹主动脉瘤（AAA）。
既往史：吸烟，3年前冠状动脉旁路移植术。
查体：搏动的腹部肿块，外周动脉搏动均可触及。
Q1：术前进行腹主动脉瘤评估的最佳方法是什么？（单选）
A.腹部多普勒超声（DUS）
B.增强高清CT血管造影（CTA）和三维重建
C.标准化数字减影血管造影（DSA）
D.磁共振血管造影（MRA）
胡凡果医师：针对主动脉病变的检查手段很多，术前评估需考虑各种检查的效果和安全性。目前CTA由于相对创伤小，简单易行，医院作为常规首选，且数据可以通过软件进行较为精准的测量评估，详细的测量对于后期支架的选择和手术方案实施的参考价值更为可靠。因此我认为此题应该选B。同时MRA也可以作为考虑，但检查时间较长患者难以耐受、对操作和判读的技术要求较高并且对斑块的显影不如CTA直观，同时由于磁共振检查的局限性，对不锈钢支架后期的随访也无法通过MRA进行。
符伟国教授点评：虽然在已知患有动脉瘤的患者中，超声是人群筛查或随访检查的首选方法，但对于术前评估来说，超声给出的信息是不够的。对于开放手术，大部分外科医师建议术前行CTA，这能提供关于动脉瘤大小、形态学、分支血管情况以及解剖变异的精确信息。当考虑血管腔内治疗时，详尽的影像检查尤为重要。整条髂动脉和股动脉的显影有助于为与狭窄、钙化或迂曲相关的困难做好准备。此外，CTA可以模拟血管造影，进行三维重建，从而提高手术的效率，缩短手术时间，尽可能减少放射暴露和造影剂注射。在几乎所有病例中，CTA和专业软件的后处理都可以获得满意的效果。
参考答案：B
病例报告（第二部分）
CTA显示：肾下腹主动脉瘤，瘤体最大直径62mm。近端瘤颈直径21mm，长度31mm；瘤颈角度：肾上25°，肾下65°。最低肾动脉下缘到主动脉分叉的距离mm。主动脉分叉至右侧髂内动脉开口的距离为26mm，至左侧髂内动脉开口的距离为31mm。右侧髂内动脉呈瘤样扩张，直径44mm。右侧髂外动脉的最小内径为5mm，左侧髂外动脉的最小内径为9mm。
Q2：最大直径62mm的腹主动脉瘤每年破裂的风险约为多少？
A.＜5%
B.在5%和10%之间
C.在10%和20%之间
D.大于20%
郭相江医师：腹主动脉瘤的直径直接关系到破裂的风险，直径越大破裂的风险也越大，目前推荐男性大于50mm、女性大于45mm接受积极治疗。这例患者动脉瘤最大直径62mm需要干预，据此考虑破裂风险较大，因此我觉得应该在10%以上。
符伟国教授点评：一般小于40mm的动脉瘤破裂的风险只有5%左右，越大的动脉瘤破裂的风险越大。根据循证医学研究，最大直径62mm的腹主动脉瘤每年破裂的风险在10%和20%之间。腹主动脉瘤直径增长至大于80mm，年破裂风险在50%以上。
参考答案：C
Q3：关于无症状性腹主动脉瘤的干预方法，以下正确的是（多选）
A.目前的证据支持对直径大于55mm的动脉瘤进行手术治疗
B.女性腹主动脉瘤破裂的风险更高，因此建议拟定更低的干预阈值
C.所有被诊断的动脉瘤都需要迅速干预，因为它们会不可逆地增大
D.对直径50mm以下的动脉瘤进行监测即可
E.在直径小于55mm的无症状性动脉瘤中，快速生长与破裂风险增加无关，密切的监测是最佳的方案
李子林医师：以往指南要求针对45mm以下动脉瘤行长期监测，目前最新版本SVS指南将这一标准放宽到对直径50mm以下的动脉瘤进行监测即可，且将监测频率减低。由此得出A和D选项是正确的。女性是否风险更高我还存疑，希望专家解答。
符伟国教授点评：AAA多出现于白人患者。在男性中，发病开始于50多岁，到80岁时发病率达到高峰，为/10万/年。在65岁以上的男性中，直径30mm或以上的AAA患病率为7.6%。女性中AAA发病率较男性晚几年。男性中的年龄调整发病率比女性高4～6倍，但女性的身体解剖结构与男性有差异，一般来说AAA破裂风险确实较高，因此答案B也正确。对AAA的患病率影响最大的风险因素是吸烟（5倍）、男性（5.6倍）和年龄（每7年1.7倍）。在出现破裂之前，该疾病的病程一般是无症状性的。腹主动脉瘤破裂可能预示着60%～80%的总体死亡率，在美国是排名第15的死亡原因。择期手术治疗的目的是防止动脉瘤破裂导致死亡。
参考答案：A、B、D
Q4：哪些解剖学特征可能影响EVAR（多选）
A.动脉瘤囊的长度和直径
B.动脉瘤颈的长度和直径
C.动脉瘤颈的角度
D.髂动脉的迂曲程度和直径
胡凡果医师：支架植入后，动脉瘤囊的长度和直径对EVAR的影响已不大，A是错误的。而对EVAR影响最大的是手术入路条件和病变部位的相关参数，D用于评估入路，B和C选项用于评估病变。
符伟国教授点评：动脉瘤囊的长度和直径决定了患者是否应该接受治疗，只要到了指南推荐的范畴均应进行干预，而对治疗过程的影响不大。纵观整个EVAR手术，首先应考虑手术入路，通过对髂动脉的迂曲程度和直径评估支架能否导入病变部位是关键。跟EVAR有关的是决定近端和远端锚定区质量的相关参数：锚定区直径、长度等。锚定区越短，可能出现并发症的风险越高。动脉瘤颈的角度也是评判的标准，瘤颈的角度过大，支架与血管内壁形成夹角，可能造成支架贴附不严形成内漏。此外还应考虑动脉瘤壁是否存在血栓、钙化。
参考答案：B、C、D
病例报告（第三部分）
手术过程：取得患者知情同意后，进行血管腔内手术。选择肾上固定和模块化的分叉型腹主动脉瘤支架系统，通过血管造影确定近端和远端最佳的释放位置。
Q5：在选择合适的腹主动脉支架的直径尺寸时，应该（单选）
A．选择与策略值最相近的支架
B．近端直径放大率扩大至5%
C．近端直径放大率扩大至10%～20%
D．将近端直径扩大20%，将肢体直径扩大30%
E．将近端所有直径减小10%，在手术结束时使用球囊扩张至适当大小
郭相江医师：真性动脉瘤治疗时，根据测量直径选择支架近端尺寸，文献报道和专家共识一般均认可直径放大率扩大至10%～20%是较为合适的选择，支架选择太小导致内漏或移位，支架太大可能因磨损导致袖套样改变，增加内漏几率。
符伟国教授点评：选手解答是正确的，若患者具有相对正常的锚定区，选择支架近端直径放大率扩大至10%～20%是目前较为公认的观点。针对有附壁血栓或严重钙化等复杂病情，需个体化考虑。
参考答案：C
Q6：如果遇到破裂的腹主动脉瘤（多选）
A．与双髂动脉装置相比，倾向选择主动脉-单侧-髂动脉（AUI）装置，因为AUI能更快地排除AAA
B．EVAR是首选，因为与开放手术相比，它的死亡率更低
C．应该维持适当的低血压，直至腹主动脉瘤被排除
D．进行EVAR的时候，最好在局麻下进行
李子林医师：在SVS指南颁布以前，AUI是最为直接快速的手术选择。应该维持适当的低血压，直至腹主动脉瘤被排除这一选项是正确的。最好在局麻下行EVAR也是正确的。此题我选择A、C、D。
符伟国教授点评：以往AUI是最为直接快速的手术选择，但是随着近年来EVAR手术经验的积累，分支型支架、双球囊阻断的技术越来越成熟，腹主动脉瘤现在越来越多运用分支型支架完成，有助于恢复解剖形态。相比较外科手术，EVAR手术操作更简便，除血管外科医师外，介入科、心内科、心外科等科室的医师也可以操作，因此A是不正确的。目前对于破裂性腹主动脉瘤，往往采用分段球囊阻断后运用分支型支架完成。但EVAR手术与开放性手术死亡率相当，并不降低死亡率。根据指南和临床经验均推荐采取局麻下EVAR，动脉瘤破裂患者神志不清，疼痛阈值降低，无需全麻也可耐受；且全麻下后腹膜限制消失，出血量增多，可能导致血压进一步迅速下降甚至心跳骤停。
参考答案：C、D
Q7：患有肾上或近肾动脉瘤的患者（多选）
A．可以通过复合去分支手术治疗，从而保持主动脉通畅
B．选择性的使用开窗（f-EVAR）或分支支架（b-EVAR）治疗
C．选择性的使用烟囱和潜望镜技术治疗
D．在动脉瘤破裂的病例中，仅可以通过开放手术治疗
胡凡果医师：去分支技术的应用以外科为主，开窗/分支支架技术的应用以介入/腔内技术为主。当医疗中心可熟练掌握这两种技术时，这两种技术均可选择。因此D错误，其他选项正确。
符伟国教授点评：动脉瘤破裂的时候不仅可以通过开放手术治疗，SVS指南明确指出，开放手术不是破裂性腹主动脉瘤在近肾动脉的唯一选择，目前的循证医学证据表明部分患者可以通过腔内治疗解决。选手的解答是正确的。
参考答案：A、B、C
Q8：f-EVAR术后结果（多选）
A．与标准EVAR相比，显示更高的动脉瘤相关死亡率
B．存在更高的Ⅰ型和Ⅲ型内漏，不如标准EVAR
C．与ch-EVAR相比，显示更高的目标血管通畅率
D．显示大部分的干预是为了解决肾动脉支架的问题
郭相江医师：没有报道证实与标准EVAR相比f-EVAR死亡率更高。ch-EVAR手术的缺陷在于2年或更长期出现的肾动脉闭塞，因此f-EVAR比ch-EVAR显示更高的目标血管通畅率。C、D正确。
符伟国教授点评：f-EVAR依据患者主动脉的尺寸和分支动脉开口的位置进行定制或术中开窗，对开窗的精确度和支架植入的准确度要求较高，当主动脉瘤瘤颈的直径超过42mm或瘤颈成角严重时，f-EVAR的临床应用需谨慎。ch-EVAR采用并行支架技术对内脏动脉分支进行重建，能够增加主体支架的铆合区，当近端瘤颈长度≤10mm，且肾动脉与主动脉成角(90°)时，多采用该方式完成腹主动脉瘤的腔内修复。f-EVAR和ch-EVAR均是为了获得更好的治疗效果对标准EVAR的改良术式，选手的选择是正确的。
参考答案：C、D
Q9：单侧髂动脉瘤的腹主动脉瘤患者中（多选）
A．不适合EVAR
B．为了维持盆腔血流，可以使用髂支分支IBD或IBE支架进行治疗
C．可以通过栓塞髂内动脉和将髂支支架延伸至髂外动脉进行治疗
D．首选使用主动脉-单侧（AUI）装置和股-股旁路
E．应该通过开放手术治疗
李子林医师：单侧髂动脉瘤的腹主动脉瘤患者可接受EVAR治疗，A排除。开放手术由于风险高、创伤大一般不作为首选，D、E排除。因此我选择B、C。
符伟国教授点评：IBD或IBE支架是不同公司研发的保留髂内动脉并腔内隔绝髂动脉瘤的装置，均是目前国际上使用较广泛的IBD支架。不同IBD支架均对髂血管的长度、口径等解剖条件有严格要求，仅有约25%的主髂动脉瘤适用IBD的解剖要求。EVAR中阻断或栓塞髂内动脉无严重并发症。大约16％～30％左右的EVAR中，需要将移植物延伸越过髂内动脉开口，获得髂外动脉锚定区。
参考答案：B、C
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