合肥治疗白癜风的医院 http://m.39.net/pf/a_6084146.html病史汇报
各位专家、老师、麻醉届同仁：大家晚上好！我是来自中医院麻醉科的冉德伟医生，先由我向各位专家汇报这一病例，并感谢各位专家抽出宝贵时间来提出指导性意见与建议！谢谢！！
患者男，39岁，70kg，ASAⅢE级。主因：“突发胸背部疼痛三天”，门诊以“胸主动脉夹层动脉瘤”收入院。患者于三天前无明显诱因突发胸背部撕裂样疼痛，医院就诊行CTA检查，示：“胸主动脉夹层动脉瘤（DeBakeyⅢ型）”，“夹层动脉瘤破口开于左锁骨下动脉开口远端10mm处，夹层动脉瘤长约mm，一直延续到腹主动脉，先兆破裂症状明显。形成的假腔压迫真腔约80%-90%左右”。医院控制血压等保守治疗后，疼痛有所好转。为求进一步治疗转入我院。
既往史：高血压病史，血压约在/mmhg左右，未系统控制血压，有吸烟、饮酒史。近日因细菌性肺炎，予抗感染治疗。查体：神清语利，痛苦面容，查体合作，体温38℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压/90mmHg，（复合以硝普钠0.5μg/（Kg.min），乌拉地尔15μg/（Kg.min）联合控制血压），全身淋巴结未触及肿大，瞳孔等大等圆，光敏，听诊双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率齐，心音正常，腹软，无压痛包块，双下肢无明显水肿。双侧桡动脉搏动良好，足背动脉稍弱。
辅助检查：血常规：白细胞10.9×/L,红细胞4.14×/L，血红蛋白g/L,血小板×/L，C反应蛋白50mg/L，D-二聚体8.91mg/L(正常值0-0.55mg/L)，血气：PH：7.44，PCO.4mmHg,PO.5mmHg,余检查未见明显异常。
拟全麻下行“胸主动脉覆膜支架置入夹层动脉瘤腔内修复术+股动脉内膜剥脱成形术”。
术前评估：患者以急诊入院，既往高血压病史，血压约在/mmHg左右，未系统控制血压，长期吸烟（2包/日以上），酗酒史，术前合并肺部感染，高凝状态，拟行胸主动脉夹层动脉瘤腔内修复手术，首先此种病例在围术期内有较高死亡率约为3.7%，年内死亡率约为5%左右，并且有较高的围术期并发症如内漏，脊髓损伤等（考虑到急诊外科直视下修补修补动脉瘤的死亡率接近50%，择期死亡率也在5%-20%故行DSA介入治疗）
。其次夹层动脉瘤形成的假腔压迫真腔约80%-90%左右，因此术中血压的调控将是个难题。再次是重要脏器的保护如：(1)?。2.肺功能的保护，根据呼末二氧化碳的浓度调节呼吸机参数；控制性目标输液。3.肾功能的保护，术前激素的应用，术中观察尿量及造影剂的用量，术后水化治疗及速尿的应用，及尽量选择更小分子量的造影剂。4.心脏的保护，血压调控在合理范围内及扩冠，β受体阻滞剂的应用及。5.脊髓的保护，保证患者MAP维持在80mmHg以上以保证脊髓灌注压超过70mmg.6低温脏器保护。
术中管理：选择全身麻醉、气管内插管，患者入室行右桡侧动脉血压监测（此类病人多伴有锁骨下动脉狭窄的情况，因此选取动脉测压时应排除此类问题引起的血压偏差），血压/mmhg，心率90次/分，R18次/分，SPO%，脑电双频指数（BIS）95，逐渐增加硝普钠及乌拉地尔的用量，至硝普钠1.0μg/Kg.min，乌拉地尔15μg/Kg.min。血压控制仍不理想。故加用硝酸甘油10μg/min，艾洛20mg分次静推，待血压控制在/mmhg左右后，常规诱导气管插管：力月西2mg、舒芬太尼20ug、得普利麻mg、罗库溴铵50mg.顺利经口插入7.5#钢丝管，行IPPV机控通气。右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，管深度13cm，术中监测BIS、二氧化碳、肌松，血气、动脉血压、中心静脉压等。手术开始后，因手术的需要，手术医生要求在支架置入前后收缩压要控制在mmHg以下，故逐渐增加血管活性药物的用量至硝普钠1.5μg/（Kg.min），乌拉地尔25μg/（Kg.min），硝酸甘油20μg/min，血压仍极不稳定，时常突然增高至/mmHg左右，心率较快增至左右，故根据血压、心率的情况分次少量静脉推注艾洛20mg、硝酸甘油1ug、乌拉地尔10mg来稳定血压。手术历时3h，术中血压在不断的泵入降压药及分次静脉推注降压药的情况下，血压勉强维持在/70mmHg左右，BIS介于40-60之间，心率次/分左右，SPO2%，因术中需要暂停呼吸故根据血气调整麻醉机参数，CVP维持在9左右，术中输入万汶ml，复方林格氏液0ml，造影剂碘克沙醇约ml（分子量小），术中失血ml，尿量ml，术中持续泵入得普利麻3mg/kg/h，注射用盐酸瑞芬太尼0.3ug/kg/min，注射用苯磺顺阿曲库铵2ug/kg/min，术中硝普钠用量约80mg,硝酸甘油约50mg，乌拉地尔约mg，艾司洛尔约mg,手术过程顺利，左肱动脉及右股动脉穿刺造影显示夹层第一破口位于左锁骨下动脉开口远端10mm处，顺利行胸主动脉覆膜支架置入+夹层动脉瘤腔内修复，成功置入mm支架型人工血管，再次造影无内漏，假腔未显影，手术结束。术毕为减少拔管时因病人呛咳对血压的影响待肌松恢复后，在维持较深麻醉深度拔除气管导管并手控呼吸，约15min后病人完全苏醒，送返病房。
首先感谢魏教授给予这个机会来同各位麻醉同仁一起探讨的机会，再次感谢各位麻醉同仁、专家抽出宝贵时间来耐心聆听！并希望各位专家，前辈同仁，老师给予宝贵的意见及建议，并共同探讨术中顽固性高血压的调控及重要脏器的保护策略！望各位专家不吝赐教!谢谢！————注：
处参考由李立环、彭勇刚主编的《临床麻醉学热点》
此图是动脉瘤开口位置：夹层动脉瘤破口开于左锁骨下动脉开口远端10mm处，夹层动脉瘤长约mm，一直延续到腹主动脉
动脉瘤远端于腹主动脉分叉处形成一囊性假腔，并且随着心脏的波动压迫腹主动脉
这张图显示真腔与假腔的血管比例关系
假腔血管压迫真腔血管的比例关系，且显示肋间动脉血流情况，可以看见部分肋间动脉不显影
术中血气：第一第二张是入室及出室血气对比，第三、四张是支架置入前后对比图，最后一张是送达病房后复查的血气
术后复查的照片
精彩讨论摘选
高秀梅
各位同道大家晚上好，上面冉医生所介绍的病例是有关我院一例胸主A夹层术中麻醉的经过，希望通过今天大家的讨论，进一步完善麻醉术中血管活性药物的应用，减少围手术期并发症的发生。
冉德伟
病例稍微有些长！有什么好的建议及意见可以直接
高主任！谢谢大家的参与。
魏铁刚
手术医生要求在支架置入前后收缩压要控制在mmHg以下，故逐渐增加血管活性药物的用量至硝普钠1.5μg/（Kg.min），乌拉地尔25μg/（Kg.min），硝酸甘油20μg/min，血压仍极不稳定，时常突然增高至/mmHg左右，心率较快增至左右，此时考虑是什么因素导致的增高呢？
高秀梅
魏教授您好，这例病人脑是由于长期的高血压、动脉硬化引起的胸主动脉夹层动脉瘤。那么对于这例病人呢，他的大动脉的硬化从胸主动脉到腹主动脉到全身的动脉都有，因此在控制性降压的时候。难度非常的大，采用通常的控制性降压手段及目标对他难以保证他的脑和心脏的供血
张继如
没有用七氟烷？
高秀梅
没用，导管室没有废弃排放系统，因此用全凭静脉麻醉
高秀梅
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?血压的不稳定，与患者平时没有规律控制血压有关，同时胸主动脉的介入时，由于在血管内反复操作刺激，麻醉相对镇痛不全，动脉硬化等均有关！
兰允平
瑞芬调节深度还是不错的，但DSA的工作环境是现实问题，介入的操作刺激强弱可能瞬间变化，而麻醉医生调整药物比手术室更滞后，加上前述病情的特殊性，管理是有一点难度。
魏铁刚
术中持续泵入得普利麻3mg/kg/h，注射用盐酸瑞芬太尼0.3ug/kg/min，这个剂量是否偏小呢？对于高血压夹层的病人，个人认为利用短效药物暂时维持深度麻醉可能更有利于控制血压
高秀梅
术中丙泊酚，瑞芬，右美和顺阿维持麻醉深度，镇痛及肌松，监测根据!Bis，有创血压，心率调整用药量！由此可见，虽然Bis正常范围，但镇痛不一定是有效的浓度范围！
张继如
这种病人首先必须保持足够的麻醉深度和非常完善的镇痛，这点非常重要。因为手术创伤本身也非常大，应急性反应很强烈，加上患者全身所有动脉系统都硬化，之前高血压也很可能没规律服药控制好血压。其次，这种患者控制性降压最好中长效药物，相对会比较稳定。如果条件可以，七氟烷对这种患者手术是一个比较好的选择，既可以迅速控制性降压，又可以加深麻醉和增强镇痛。这种患者手术如果没有足够的镇痛效果，光靠几个降压药联合来控制性降效果不一定能够达到既定目标。另外，也要密切根据手术进程和刺激强度来密切迅速提前调整麻醉深度。减少应急发生。尽可能减少儿茶酚胺分泌，个人观点。
魏铁刚
在血压急剧降低的过程，如伴随真假腔比例的变化，如何考虑脊髓、内脏等重要组织和器官的供血，有无更好的监测手段呢？
高秀梅
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?首先控制性降压维持在-之间，避免降压过快，充分氧合，反复查血气，保障酸碱水电平衡，扩张血管的药物使用，综合考虑，没有直接手段监测！
兰允平
应该连续监测下肢血压
张继如
血压控制不太稳定，首先怀疑麻醉镇痛是否足够，瑞芬太尼具有很强的镇痛作用，但由于他是超短效，当然用他镇痛也非常好，但对这种患者手术应该首先是更多的用大剂量，甚至超大剂量应用芬太尼镇痛，再结合瑞芬太尼镇痛。始终保持足够的镇痛尽可能减少手术创伤的应急，尽可能减少儿茶酚胺，如果镇痛不完善，儿茶酚胺都已经大量分泌，再来用降压药控制性降压可以有效，但容易不稳定，反复无常。首先保持足够的麻醉深度和充分的镇痛效果，然后再联合降压药控制性降压可能效果会好些。曾经我也做过近十个这样类似的患者，个人观点。
魏铁刚
同意重视儿茶酚胺释放的问题，一旦释放过多较难处理，相对较少可外源补充。
杨林
常规监测，但是有时要根据真假腔供血的情况选择哪个上肢和下肢
高秀梅
这类病人大动脉硬化，上下肢血压相差很大！因此需要术前常规评估上下肢血压，作为麻醉中及术后评估和判断的条件！
兰允平
我们没碰到真腔压迫这么严重的，但有时间左右手要分别监测。如果真腔压迫多还是应该检查，虽然对像脊髓和肾脏等重要脏器灌注无法直接监测，但下肢能间接观察主动脉受压远端脏器的灌注压。
冉德伟
像这类病例，首先术前的系统的降压药物调控是最好的了，能减少术中降压药物的应用！其次，麻醉诱导时尽量达到足够的麻醉深度，防止血压的急剧波动，但是不能把病人的血压降的太低基于病人平时的血压水平术中的血压控制在-这样可以满足重要脏器的灌注！再次术中完善的监测手段，兼顾重要脏器的保护，比如脑保护肾保护脊髓保护的（术前分析里已经说了）并根据术中的血压给予偏剂量短效降压药物调控血压，并备好升压药比如甲氧明（阿尔法作用）以防血压血压波动过大最后，拔管时尽量避免呛咳，我们这例的做法是在肌松恢复后在维持足够深度后拔管并手扣面罩到病人完全清醒。
高秀梅
本病人基本假腔占90以上，部分段更为严重！长度约为cm!因此疼痛程度尤为严重！血压调控及心，肺，脑，肾，脊髓等各脏器功能保护更为重要！
兰允平
避免拔管刺激，右美效果不错。否则很难，深麻醉拔管有一定的风险。大血管手术常规在icu过度，因为根据不同血管手术，有可能出现血栓或板块脱落、围术期高血压致脑出血或低血压致心梗脑梗、或术后谵妄等，既为患者安全考虑，也少若事上身。个人觉得早拔管不妥
冉德伟
是的！一定要有术前气道评估。
冉德伟
谢谢各位专家的指导性的意见！使我对这类病例有了更深刻的了解！并借助这个舞台给我这样的年轻医生提供一个交流的舞台！使我有一个学习和交流途径！谢谢中国麻醉平台！谢谢在座的各位专家的建议
高秀梅
综合考虑，这类病人术前评估上下肢基本血压及各种并发症，既往用药很重要！麻醉诱导平稳，镇痛完善，保证有效循环容量和心输出量；控制性降压和加强脑，心和肾功能监测和管理；全麻深度控制，力保麻醉平稳。再次感谢中国麻醉论坛提供平台，感谢大家的参与！晚安！
魏铁刚
高教授辛苦，冉医生辛苦！感谢您们带来的精彩病例分享！中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!
（摘自中国麻醉~临床病例讨论
