案例分享：
一名9岁的女孩因“心慌、气短半个月”为代主诉入院。
询问孩子家长得知，孩子出生后就因为反复感冒被诊断为先天性心脏病，但是因为各种原因，最终并没有进行手术治疗。庆幸的是，随着对症支持治疗，患儿的情况还很不错，日常生活一般不受影响。
直到半个月前，患儿突然出现心慌、气短的症状。继续之前的对症支持治疗方案，效果不佳，心慌、气短症状也有加重的趋势，医院寻求帮助。
进行了血常规、心脏彩超检查等辅助检查，结合患儿的症状和辅助检查结果，初步诊断为先天性心脏病合并肺动脉高压。
肺动脉高压对于先天性心脏病患者来说并不少见，大约4-28%的先天性心脏病患儿最终都会合并肺动脉高压。
肺动脉高压是一种严重的并发症，以肺动脉压、肺血管阻力进行性升高为特征，最终会导致心脏重塑和右心衰竭的后果。这种患儿一般预后较差，有学者进行相关研究发现，患儿的1、3、5年生存率为97%、89%、77%。
随着学者对肺动脉高压的不断研究，针对肺动脉高压的特异性药物逐渐问世，西地那非就是其中一种。西地那非也就是我们日常生活中，人们常称的“伟哥”。
西地那非，可降低肺动脉压力？
针对某种疾病的特异性药物称为靶向药物，靶向药物的存在对病人来说无疑是一大好消息。但是可能很多患者并不会选择使用，不是不想，往往会被价格劝退。
大多数的靶向药物价格高昂，但是西地那非算是一个异类。不同厂家生产的西地那非的市场定价从十几元到两百元以内，对于我们大多数人来说，这个价格定位甚是亲民。
作为针对肺动脉高压的一种靶向药物，主要通过升高肺血管平滑肌细胞内环磷酸鸟苷的浓度和促进内源性舒血管物质NO的生成而发挥扩张肺血管的作用。间接实现降低肺动脉高压的治疗效果。
将先天性心脏病并发肺动脉高压的患者分为两组，进行为期1年的观察发现：与对照组比较，西地那非组患者服药后6月和12月后肺动脉压力均明显下降。（参考：《安立生坦与波生坦联合西地那非治疗先天性心脏病合并中重度肺动脉高压疗效的对比研究》）
此外，针对“西地那非对心脏起什么作用”这个问题进行了进一步的研究，采取心脏彩超测量的三尖瓣返流速度及右室游离壁厚度，用以评估西地那非对患者血流动力学、右心功能及重塑情况的影响。
研究结果显示，用药后的6个月、12个月，西地那非组患者的三尖瓣返流速度及右室游离壁厚度均明显减低。
为什么会出现这样的结果呢？和两方面机制分不开。一是西地那非能扩张肺血管，改善肺脏血流的情况，降低了右心室的后负荷。另一方面是西地那非通过抑制右心室心肌成纤维细胞胶原合成，抑制右心室重塑，进而减轻右心室功能的恶化。
单一药物的治疗效果虽好，但是联合用药的效果大多数情况下都优于单用药。就针对降低肺动脉高压这一作用，有什么药物能够和西地那非进行联合使用吗？
波生坦、安立生坦和西地那非联合应用
从上文我们可以得知，西地那非是通过扩张肺血管途径来降低肺动脉高压的。波生坦也是这样吗？答案是否定的。
波生坦和西地那非的作用途径并不相同。波生坦主要是通过内皮素途径来起作用的，由于作用途径不同，这也就为两者联合使用的效果更佳起到了奠基作用。
作为目前公认的较强的内源性缩血管物质——内皮素，内皮素只有和受体进行结合，才能发挥其生物学作用。而波生坦将这个过程进行阻断，使其丧失作用。间接起到了舒张肺血管的作用。
不只是波生坦，安立生坦也是目前临床上应用较为广泛的内皮素受体拮抗剂。不过两者谁和西地那非联合应用效果更好呢？这是一个值得深思的问题。
我国有学者进行了相关研究。以98例先天性心脏病合并肺动脉高压患者为研究对象，根据诊疗规范结合临床经验，两组患者实施相同方案的基础治疗。唯一的不同就是应用波生坦还是安立生坦？
经过一段时间的治疗，观察到安立生坦组患者的左心室舒张末内径、右心室舒张末内径、左心房内径均低于波生坦组，上述的指标可以反应心室重构的情况。而且安立生坦组患者6分钟步行试验结果高于波生坦组。
不只是如此，波生坦组患者血清内皮素-１（血管内皮细胞损伤的分子标志物）、血管内皮生长因子（较强的特异性内源性血管内皮生长因子，可通过促新生血管生成作用而导致肺血管重构，引起内皮细胞损伤）均低于安立生坦组；安立生坦组患者临床治疗总有效率为91.84％，波生坦组为85.71％。
想必通过上述的数据，我们都可以看出安立生坦联合西地那非疗效要稍优于波生坦联合西地那非。
延伸阅读——西地那非，还能治新冠肺炎？
从年在武汉爆发以来，新型冠状病毒肺炎造成了严重的危害。这种病毒主要以飞沫途径进行传播，传播速度很快。侵入人体之后，对人体的危害很大，死亡病例也不在少数。让人难以接受的是，它的变异株之多，目前还没有针对这种病毒的特效药。
肺脏是新型冠状病毒的主要靶器官，进行病理检查可以发现：弥漫性肺泡损害伴浆液、纤维蛋白性渗出，细胞脱屑和透明膜形成。肺小血管和肺泡毛细血管充血、水肿，可见单核细胞和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成等。
西地那非不仅能扩张血管，还具有抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用。对肺脏具有一定的保护作用。之所以这样认为，和以下三方面有关联。
有研究发现，新冠病毒通过与人表达的血管紧张素转换酶2结合，入侵肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等。西地那非对新冠病毒3CL蛋白酶具有较强的结合能力，可使新冠病毒构象发生改变，干扰其进入宿主细胞，而减少对肺部的危害。
成功入侵肺上皮细胞的新冠病毒，很大程度上会导致细胞功能障碍、凋亡或死亡。激活巨噬细胞、中性粒细胞等释放大量细胞因子和趋化因子，进而募集并激活其他炎症细胞，产生级联放大的炎症反应。
而过度激活的免疫细胞释放的大量促炎因子、蛋白酶、ROS和RNS等组织损伤因子，导致肺损伤和全身损伤。西地那非可以抑制趋化因子和促炎细胞因子的释放，减少肺内炎症细胞的聚集，抑制氧化应激反应和细胞凋亡，改善内皮功能和气体交换。
西地那非还可以通过NO/cGMP/PKG途径直接抑制血小板的黏附和聚集，抑制血栓形成，改善微循环情况。
总而言之，西地那非对保护肺脏具有一定的积极作用，但是具体情况如何？还需要大量的临床数据支持，这也是目前尚缺少的。
医生寄语
针对先天性心脏病患儿，一定要打起十二分的精神！合并肺动脉高压时，不要一味地过度伤心。虽然这种并发症危害较大，但是也不是说我们就束手无策，西地那非、波生坦和西地那非、安立生坦联合西地那非都是不错的选择。
参考文献
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谭洪文,潘裕佳,杜发旺,张萍,罗依然,张长海,刘兴会,王纪人,刘晓桥.西地那非对先天性心脏病相关的阻力型肺动脉高压患者远期右心功能及活动耐量的影响[J].贵州医科大学学报,,46(11):-.
钱钰玲,何建国.西地那非对新型冠状病毒肺炎急性肺损伤的潜在治疗作用[J].中国循环杂志,,37(03):-.
