公益中科 http://nb.ifeng.com/a/20190521/7468801_0.shtml 原创张云盛医学界心血管频道收录于话题#临床心经验24个
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太烧脑了！
一位30岁男子在洗了次热水澡后，竟间断寒战发热10天，物理降温、口服镇痛解热药、口服抗炎药、口服抗感染药、静脉输注抗炎药后，均无效！
究竟是怎么回事？快来一探究竟~
一、病例简介
男性，30岁，主因“间断寒战发热10天”入院。
（一）现病史：
■-11-26
患者洗热水澡后出现寒战，之后约半小时后出现发热，当时未测体温，伴四肢乏力和全身酸痛感。
■-11-27
患者再次出现寒战，之后自测体温达39℃，大量饮水后伴大汗淋漓，自服复方对乙酰氨基酚，体温未明显下降，间断服用散利痛治疗，自测体温37-39℃之间。
■-11-29
就诊于我院发热门诊，查甲乙流感（-）。
■-11-30
血常规：C-反应蛋白56.75mg/L，血清淀粉样蛋白测定（SAA）.58mg/L，白细胞（WBC）10./L，红细胞（RBC）5./L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板计数（PLT）/L，中性粒细胞百分比（N%）83.5%，中性粒细胞绝对值8./L。
嘱给予口服连花清瘟、左氧氟沙星片（0.5gQD）药物治疗。
患者回家后再次出现寒战，之后体温升高，最高约39℃，再次就诊于我院发热门诊，给予静脉地塞米松5mg输液治疗，患者体温降至36.4℃，患者诉乏力、肌肉酸痛症状好转后未来就诊，上班工作。
■-12-04
患者无明显诱因再次出现寒战，之后再次出现高热，最高体温40.5℃，伴四肢乏力、肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头晕、心悸、黑曚等其他不适。自服散利痛一片后约1小时体温降至38℃，自诉仍有四肢乏力及肌肉酸痛，就诊我院感染科，测体温38.7℃。
血常规：C-反应蛋白41.26mg/L，血清淀粉样蛋白测定（SAA）87.02mg/L，WBC17./L，RBC4./L，Hbg/L，PLT/L，N%85.0%，中性粒细胞绝对值14./L。
心肌酶谱未见异常。
胸部CT平扫：升主动脉增粗，达48mm，结果回报：
两肺间质纹理增多。
升主动脉增粗，建议行主动脉CT血管成像检查（CTA）。
给予地塞米松5mg静脉点滴治疗，阿奇霉素抗感染治疗（自诉口服一天）。患者自诉体温未明显下降，体温波动在38-39℃。
■-12-5
患者因升主动脉增粗，达48mm，行主动脉CTA、头颈CTA未见明显异常。
■-12-6（入院）
完善心脏彩超，结果回报：左心房内径（LA）38mm，左心室内径（LV）59mm，右心房内径（RA）34mm，右心室内径（RV）32mm，室间隔厚度（IVS）10mm，左室厚壁厚度（LVPW）10mm，射血分数（EF）0.65。先天主动脉瓣二叶瓣畸形、反流（重度），升主动脉增宽，左心增大，二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）心包积液（少量）。
患者目前仍有发热症状，为进一步诊治，以“心脏瓣膜病发热待查”收入我科。
入院查心电图示：窦性心率，心室率79次/分，PR间期ms。
患者自发病来，精神稍差，脸色发白，饮食稍差，睡眠可，大便可，小便少，体重无显著变化。
收入院初步诊断：
心脏瓣膜病先天性主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣关闭不全（重度），心功能Ⅱ级（NYHA分级)；
发热待查，感染性心内膜炎？心肌炎？结缔组织病？肿瘤相关性疾病？
（二）既往史：
否认高血压、脑血管病病史，否认肝炎、结核病史，从不吸烟、从不饮酒，否认食物过敏史。
（三）查体：
■体温40.1℃，脉搏91次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg。
查体合作。
■全身皮肤黏膜无黄染，周身可见皮疹，全身淋巴结肿大。
■颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，未闻及干啰音、湿啰音，未闻及哮鸣音。
■心界叩诊扩大，心率91次/分，节律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及4-5/6级舒张期叹气样递减型杂音。
■周围血管征不明显。
■腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，未触及肝，未触及脾脏，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无凹陷性浮肿。
二、院内就诊与诊治过程
1、入院当天（-12-6）实验室检查
■血常规：WBC13./L、RBC4./L、Hbg/L、PLT/L、N%75.5%。
■肝功能：白蛋白（ALB）39g/L、球蛋白（GLO）29g/L、丙氨酸转氨酶（ALT）63U/L、谷草转氨酶（AST）24U/L、碱性磷酸酶（ALP）59U/L、谷氨酰转移酶（GGT）U/L、乳酸脱氢酶（LDH）U/L、直接胆红素（DBIL）3.8μmol/L。
■肾功能：肌酐（Cr）80μmol/L、尿素4.4mmol/L、尿酸31μmol/L。
■凝血功能：D-二聚体ng/ml、纤维蛋白原（FIB）6.02g/L、凝血酶原时间（PT）12.3sec、凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）1.13、活化部分凝血活酶时间（APTT）33.7sec、血浆凝血酶时间（TT）14.4sec。
■降钙素原（PCT）：0.38ng/ml。
■血沉：58mm/h。
■心肺五项：肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.ng/mL，D-二聚体0.77mg/L，脑钠肽（BNP）49pg/ml，肌红蛋白17.23ng/mL，肌钙蛋白I（TNI）0.Ng/mL。
■其他：传染病指标未见异常，游离甲功未见异常。血培养结果待回报、免疫全项+风湿抗体结果待回报、细小病毒B19、巨细胞病毒、EB病毒结果待回报。
2、其他辅助检查
心电图大致正常。
图1：12月5日心电图：窦性心律，心室率99次/分，P-R间期ms，大致正常心电图。
图2：12月6日窦性心律，心室率79次/分，P-R间期ms，大致正常心电图。
12月5日，超声心动（UCG）：LA38mm，LV59mm，RA34mm，RV32mm，IVS10mm，LVPW10mm，EF0.65。升主动脉增宽（46mm）；先天主动脉瓣二叶瓣畸形、反流（重度），升主动脉增宽，左心增大，二尖瓣、三尖瓣反流（轻度），心包积液（少量）。
3、院内诊治经过
患者入监护室，监测生命体征、出入量等动态变化，完善相关检查后，目前发热原因并不能确定。
患者入院体温波动在38-41℃，寒战高热暂时用甲强龙和地塞米松+物理降温退热，但体温仍不能得到控制。
能找到的证据是患者有养猫的习惯，可能是一些特殊病原体？或者是隐球菌之类的吗？
患者入院前肺CT未发现问题，同时考虑到患者病情只有10天，近2天出现腰痛情况，布鲁氏杆菌病也不能排除，但我追问病史发现腰痛并不明显。发热的原因非常多，目前证据也不足导致一筹莫展！
■心电图和头颅平扫+增强核磁共振成像（MRI）为解开谜底提供了方向！
（1）患者入院前心电图未见一度房室传导阻滞，入院后发现有一度房室传导阻滞，之后电图发现PR间期越来越长（入院第二天PR间期为0.26s）。此时应当高度怀疑感染性心内膜炎可能。
（2）入院第二天患者行头颅平扫+增强MRI：右侧顶叶异常信号，考虑为小缺血灶，建议复查。
第二天降钙素原（PCT）7.15ng/mL，血沉mm/h，同时患者血培养报危急值（G+球菌）。
经过多学科联合会诊：患者常年全身皮疹，有抓挠的习惯并发现皮肤破溃，同时患者入院前1月拔牙情况（亚急性感染性心内膜炎草绿色链球菌最常见）。证实已经发生了栓塞，综合考虑考虑急性感染性心内膜炎可能性更大。同时后续回报血培养结果也证实的猜测的准确性！
图3：患者后续回报血培养结果
（3）最终综合联合方案：达托霉素0.5gQD，利奈唑胺mgQ12h抗感染治疗。
4、结局
患者入院后第二天体温仍波动在38-41℃，应用激素、吲哚美辛栓联合物理降温并不能控制体温。下午出现憋气，听诊主动脉瓣膜第二听诊区杂音较前有明显变化，杂音更强。
再次复查心脏彩超（UCG）发现赘生物，且病情迅速进展：
LA38mm，LV6mm，RA38mm，RV32mm，IVS11mm，LVPW11mm，EF0.65，升主动脉增宽（46mm）。
图4入院第二天心脏彩超（UCG）
立即联合心血管外科、神经内外科、ICU急会诊商议治疗方案和手术时机。
1小时床旁复查心脏彩超：主动脉赘生物较前增大，由3mm增至6mm。立即给予利尿、注射用重组人利钠肽（新活素）泵入改善心功能等。转至重症监护室进一步治疗。
5、病情诊断：
（1）急性心力衰竭，心脏瓣膜病，先天性主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣关闭不全（极重度），心功能Ⅲ级（NYHA分级）。
（2）心律失常，一度房室传导阻滞。
（3）脓毒血症，感染性心内膜炎，感染性心内膜炎赘生物。
三、总结
本病例是主动脉瓣二叶畸形并发感染性心内膜炎引发急性左心心力衰竭、脓毒血症。
那么，什么是主动脉瓣二叶畸形？
1、主动脉瓣二叶畸形（Bicuspidaorticvavle，BAV）
主动脉瓣二叶瓣化畸形是指主动脉瓣的瓣叶部分融合，致主动脉瓣由两个瓣叶构成而非正常的三个瓣叶构成的瓣膜病。患者主动脉瓣仅有两个瓣叶，开放的瓣口面积减小，左心室流入主动脉的血流受阻，血流速度增高，左心室肥厚等。
主动脉瓣二叶瓣化畸形是成人先天性心脏病最常见的类型之一，30%-50%BAV伴合并症。
单纯或早期BAV病变可无特殊症状，当合并有血流动力学改变时，症状则可展现。
从血流动力学角度分析，早期BAV开放的瓣口面积减小，形成相应的压差，作用于瓣叶和窦、升部区域，长期以来，则造成瓣叶和主动脉病变（瓣叶受损钙化、主动脉扩张等），故临床上主动昹瓣狭窄、关闭不全最为常见，也可发生主动脉瘤样扩张，甚至发生主动脉夹层。
经胸超声心动图诊断BAV准确率高达95.3%，超声可作为诊断首选。同时经胸超声心动图还能提供心脏形态学改变，评估是否有瓣膜置换、修复及主动脉病变手术的指证，对选择相应的治疗方案，确定手术时机、判断预后有重要的价值。
对于BAV狭窄较为明显，且年龄较大，身体状况不能耐受外科手术者，可选择经导管主动脉瓣置换术（TAVR）对于血流动力学明显异常且钙化不明显者，适合选择外科手术治疗，除了瓣膜并发症外，BAV合并主动脉瘤、夹层等也是手术适应症和影响预后的重要因素。回顾本案例考虑二叶式主动脉瓣反流（重度）。
2、感染性心内膜炎（infectiveendocantitis，IE）
感染性心内膜炎的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等。
近十多年随着我国人口的老龄化，老年退行性心瓣膜病患者增加，人工心瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内检查操作的增加，IE呈显著增长趋势.静脉用药等又导致右心IE患病率增加。
感染性心内膜炎（IE）诊断金标准为：细菌培养阳性。
临床诊断标准：具备2项主要标准，或1项主要标准加3项次要标准：
主要标准：
①2次血培养阳性且为同一致病菌；
②超声心动图示心瓣膜、心流出道、支持组织等有摆动的团状影、瓣周脓肿。
次要标准：
①原有基础心脏病或静脉药瘾者；
②发热（体温＞38℃）；
③栓塞征象；
④免疫现象（肾小球炎、欧氏结节、Roth斑或类风湿因子阳性）；
⑤超声可疑发现；
⑥血培养阳性，但非IE的常见致病菌。
3.诊断主动脉瓣感染性心内膜炎的有力武器：一度房室传导阻滞
由于解剖结构的特殊性，希氏束恰好位于主动脉瓣旁，如果主动脉瓣结构异常，导致感染性心内膜炎（例如瓣周脓肿）时，会使希氏束传导延缓，形成一度房室阻滞。所以我们如果心电图检查发现的一度房室阻滞时，要高度怀疑主动脉瓣感染性心内膜炎。
文献报道，一度房室阻滞诊断主动脉瓣瓣周疾病的特异性高达97%。如果主动脉瓣疾病患者出现发热及一度房室阻滞，要高度怀疑感染性心内膜炎，给予及时充分的抗生素治疗，必要时行手术治疗。
四、病例回顾
此病例中主动脉瓣二叶畸形所造成的病理改变，高速血流作用于主动脉瓣瓣叶上，造成瓣叶增厚、粗糙，从而诱发感染性心内膜炎病变。赘生物常位于血流湍流的下游，如：二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面，主动脉瓣关闭不全瓣叶的心室面。
该病例是急性感染性心内膜炎重症病例，金黄色葡萄球菌毒性大，侵袭性大，病情进展极其迅速（病程仅12天），造成瓣叶撕裂穿孔等，导致主动脉瓣膜大量反流，血流动力学明显改变，同时伴随主动脉升部瘤样扩张。
所以综合分析此病例的主要病变为感染性心内膜炎造成的，BAV仅是发病的一个因素，但不论诊断如何，主动脉瓣反流造成心功能异常的事实存在，必须及时进行外科手术治疗。
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本文来源：医学界心血管频道
本文作者：张云盛
责任编辑：袁雪晴章丽
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