会议伊始，医院章希炜教授进行开场致辞，表示此次会议给了大家针对性深入探讨的机会。希望能借此机会规范查房，查房主任带领副主任医师、主治医师甚至实习医生，明确自己的角色定位和职责所在，明确查房活动流程，推动胸主动脉领域诊治规范的形成。很高兴能见证年轻医生逐步登上舞台进行精彩展示。
病例介绍
急性复杂性StanfordB型
主动脉夹层一例
病例介绍
男，37岁
主诉：剧烈胸腹痛伴排气排便停止3天
体格检查：
HR94bpm，BP/88mmHg，T38℃，SpO%（鼻导管8L/min）
双侧桡A++，双侧股A+，足背A搏动+，双下肢皮温皮色正常
双下肢肌力正常，感觉正常，肌张力正常
全腹膨隆，全腹明显压痛，拒按，全腹肌卫及反跳痛，脐周及下腹部为重
叩诊全腹鼓音，听诊未及肠鸣音
实验室及辅助检查：
白细胞8.36*/L，中性粒百分比80.4%↑，中性粒数6.7*/L↑
纤维蛋白原mg/dl↑，D二聚体3.79mg/L↑
PCT2.43ng/ml↑，CRP83.8mg/L↑，
乳酸1.62mmol/L，乳酸脱氢酶U/L↑，肌红蛋白42.9ng/ml，CKMM87U/L
心电图：窦性心动过速
CTA：LSA根部水平见近端第一破口，弓上三分支未受累，内脏动脉双髂动脉受累，SMA夹层形成，真腔受压严重，局部闭塞，假腔血栓形成，胃潴留，小肠严重积气
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现场问答
根据目前病史及资料，各院教授分别为此案例提出考虑的诊断、治疗方案、术前准备，手术方案：术中可能遇到的问题及处理以及术后并发症及防治。
医院李达教授提出，从主动脉夹层的分型，常用Stanford分型和Debakey分型。前两者由于无法明确夹层破口位置及远端累及的范围，弓部夹层分型不明确，不适合对腔内治疗的指导，SVS、STS联合发布了新的AD解剖分型，包括主动脉分区为0-12，基于此，该病例分型为B2,12。根据临床表现及影像学特征的分型，该病例为复杂型B型夹层。从B型主动脉夹层的分期，年欧洲心脏病协会主动脉疾病诊断和治疗指南推荐TBAD分期方法，以发病时间14天、90天为界，分别为急性期、亚急性期和慢性期；年SVS推荐采用ESC指南的分期方法，SVS，STS提出报告标准增加超急性期，即＜24h。该病例符合急性期标准。治疗方案应为急诊行TEVAR备SMA重建，联合腹腔镜探查必要时行肠管切除。
医院吴智慧教授就术前准备提出以下三点。一、术前应严格控制血压，心率。备血以防万一，留置胃管，足量补液，抗凝，抗感染，做好充分及必要的知情同意工作。二、作为血管外科医生，应做好主动脉测量，近端锚定区直径，主动脉弓展开投射角度，入路解剖条件评估，器械准备（支架的选择）。三、应与其他团队进行配合，包括请普外科医生会诊并安排腹腔镜探查，联系重症监护室，告知放射科技师、麻醉师及手术室护士治疗方案，以便做好准备工作。
广医院唐前辉教授则从两个方面提出了术中可能遇到的问题及处理。其一为策略层面，若腹腔镜探及广泛肠坏死甚至累及结肠，则应考虑是否行TEVAR；若为部分小肠坏死有望规避短肠综合征，则可行TEVAR+SMA重建+肠切除，但需要考虑肠切除和SMA重建的顺序；若探及部分小肠活力低下，但无明确坏死，则可先行TEVAR+SMA重建，再复查肠管。其二为技术层面，包括腔内入路真假腔判断、LSA是否重建、近端锚定区的选择、SMA重建方式，需考虑若无法获得真腔如何处理、若腔内SMA重建困难如何处理。
中医院赵嘉伟教授提及术后并发症主要为截瘫、术后短肠综合症和术后部分肠管缺血无缓解。LSA未重建、主动脉支架覆盖范围广为截瘫常见危险因素，术后肌力和肌张力的评估可以判定，截瘫的处理包括维持相对高的血压、血色素水平、激素运用、扩张血管和抗凝，脑脊液引流需注意穿刺置管时机，穿刺置管禁忌，如何评估引流是否有效，脑脊液理想压力，拔管时机及并发症。为了预防术后短肠综合症，若术中坏死肠管多，应尽量保留多的肠管，出现可疑肠管应用温盐水热敷，系膜根部普鲁卡因注射等方法进行确认，仍无法明确可行延迟关腹，24小时再次探查，进行肠管造瘘，吻合口外置观察等方法。缺血时间过长和血运重建效果不佳可能会导致术后部分肠管缺血无缓解，需要注重术后症状、体征和辅助检查，积极抗凝抗感染并纠正内环境紊乱，必要时再次探查。
诊治介绍
病例特点
该病例为青年男性，急性StanfordB型主动脉夹层累及SMA，综合症状体征辅助检查，存在肠缺血，肠坏死待排，急性B型夹层合并灌注不良诊断明确，行急诊手术。计划联合普外科先行腹腔镜探查，拟定三个手术预案，术中腹腔镜探查见浑浊腹水，中段小肠多发透壁坏死，考虑先行腔内治疗，重建主动脉及SMA血供之后，再行肠切除术。
手术过程
1.右股动脉穿刺入路，经真腔至T10水平正位造影，示腹主动脉真腔纤细，腹腔干、双肾动脉起自真腔，SMA近端无显影，右肾动脉显影延迟，髂动脉真腔严重受压。
2.经真腔至升主动脉正位造，LSA根部水平主动脉见真假腔及内膜片，向下延续，弓上三分支未累及，双侧椎动脉对称。
3.升主动脉LAO55°造影，弓上三分支通畅，近端破口紧贴LSA，LSA距离LCA约1cm。
4.LSA根部水平测量主动脉直径约28.8mm，选用先健AnkuraII(30mm-22mm*mm)支架，近端紧贴LCA开口，覆盖LSA释放。造影示支架形态良好，LCA显影好，LSA无显影，未见明显内漏。
5.腹主动脉正位造影，示腹主动脉真腔较前明显增宽，双肾动脉显影改善，内脏动脉区见第二破口，假腔造影剂返流，SMA仍无显影。
6.腹主动脉LAO63°造影，Cobra导管超选SMA成功，造影证实位于真腔。
7.交换Supracore导丝至远端真腔，导入COOK6F翻山鞘，沿导丝导入AbbottAbsolute支架两枚，远端5mm*40mm，近端8mm*80mm，其中近端支架部分位于腹主动脉真腔，部分与远端支架重叠。造影示SMA开通，血供恢复明显。
8.SMA正位造影示SMA血供改善明显，主干远端及各侧枝显影好，支架形态良好，近端部分位于腹主动脉，血流通畅。腹主动脉造影示SMA血流通畅，双侧髂动脉真腔较前明显增宽，血供较前明显恢复。
9.正中切口进腹，见胃、结肠血供好，小肠血供恢复明显，肠管广泛扩张，积气积血，予以充分肠道减压，切除中段约cm小肠，近远端一期吻合，吻合口距离屈氏韧带60cm，距离回盲部50cm。
术后处理
术后入外监，生命体征平稳。
术后第一天患者双下肢肌张力下降，肌力1-2级，双足皮温皮色好，足背动脉搏动好，予以腰椎穿刺置管，脑脊液引流。
术后第二天双下肢肌力恢复至3-4级，术后第三天排气排便恢复，双下肢肌力恢复正常，拔除气管插管，予以高流量吸氧。
术后第四天拔除脑脊液引流管，术后第十天停用高流量，转回普通病房。
术后第十一天复查CTA，予以流质饮食，术后第二十四天恢复正常饮食，可步行，予以出院。
术后影像
胸主动脉支架在位，通畅，未见明显内漏，弓上三分支均显影，腹腔干，双肾动脉通畅，SMA支架在位，血流通畅，主干远端及各分支显影好，双髂动脉真腔显影好。
治疗难点
术前CTA提示：SMA开口被内膜片覆盖，SMA主干受夹层累及，提示混合型缺血。
急性B型夹层合并灌注不良，TEVAR后是否需要重建分支血管，术前往往难以判断。
本病例仅TEVAR+SMA重建，肠道血供恢复。若全小肠+结肠坏死，直接建议放弃治疗。
回顾性分析86例B型夹层合并灌注不良病例，发现混合型缺血是单纯TEVAR术后灌注不良不缓解的独立危险因素。
专家评析
医院章希炜教授提到了两点。一、通过病史、症状、体征和辅助检查进行诊断，这个病例的第一诊断应该肠坏死，年轻医生们可能过早接触血管外科这一专科，以致没有在术前就有此诊断。二、该病例术前病例提供不完整，未对患者是否有血便症状、是否有在B超引导下进行腹穿进行说明。如果患者有血便，B超引导下行腹穿有血清的液体，直接可判断患者为肠坏死。而手术治疗应该优先处理腹部，甚至可以不行主动脉夹层TEVAR术。肠切除是二类手术，TEVAR术为一类手术，两个手术一起进行，已知感染的概率更高。遇见这种情况，建议行分期手术治疗。
医院董智慧教授对章希炜教授提出的两点表示赞同。提出了与普外科医生先用腹腔镜对肠缺血坏死情况进行判断的想法，若坏死范围广，那么重建主动脉及SMA血供失去了意义，如果仅有部分肠坏死，普外科医生进行肠切除后，重建主动脉及SMA血供对延缓其他部位肠坏死面积增大以及吻合口愈合方面有价值。并且使用腹腔镜创口减少了感染的机会。因此靶器官缺血坏死的程度对接下来TEVAR术以及肠系膜上动脉重建具有较强指导性。
会议总结
会议尾声，章希炜教授对本次会议进行了总结，本环节网上参与人数达位，问答参与人数达位，有效提交人数达位，问答满分占比为83.2%。同时章希炜教授对本环节获奖名单进行了公布和祝贺。
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