近20年来，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）技术飞速发展，已广泛应用于临床，但对于目前市面上可使用的多数胸主动脉支架，适应症仍被限制在胸降主动脉段，由于主动脉弓部解剖形态的复杂性，腔内重建弓部分支仍存在着诸多挑战。Castor?支架凭借其独有的“分支一体化”结构不仅能适应各种弓部解剖，也能减少手术创伤，降低手术风险。
本期，心脉医疗?联合血管资医院卢辉俊教授就应用Castor?分支型覆膜支架联合体外开窗技术重建弓部分支的一例疑难病例进行了独家专访。
患者主动脉夹层第一破口位于升主动脉，夹层累及弓上分支，且与头臂干动脉距离较近，远端降主动脉夹层合并巨大动脉瘤。病情复杂，卢辉俊主任及其团队在仔细研究该患者的病情后，为患者专门定制一套手术治疗方案进行治疗。
精彩内容汇编如下，欢迎阅读！
▲点击观看专访
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卢辉俊教授，首次尝试应用Castor?分支型覆膜支架治疗StanfordA型夹层的马凡患者，您在手术方案上是如何考量的？
患者为40岁男性，诊断为A型主动脉夹层，在我院心外科进行了Bentall手术，但术后发生Ⅰ型内漏，遂转至血管外科进一步治疗。由于该患者仅升主动脉进行了人工血管吻合，其头臂干动脉、左颈总动脉以及左锁骨下动脉均未处理，经过多次的术前讨论，我们拟采取一个从未尝试过的方法，术前初步方案决定应用上海微创心脉医疗科技股份（集团）有限公司自主研发的Castor?分支型覆膜支架联合体外开窗技术治疗该病例，将Castor?支架植入头臂干动脉，左颈总动脉做体外开窗，一期或二期封堵左锁骨下动脉。
因费用较高，术后能否达到预期疗效，在于与家属进行了多次充分的沟通后，决定使用该术式进行治疗。
术前CTA及三维重建影像提示内漏严重，假腔巨大，遂择期在全麻下进行手术。根据术前测量数据，在Castor?支架对应的左颈总动脉部位进行体外开窗，从左颈总动脉通过导丝导管进入窗口，将左颈总动脉与窗口进行对吻，虽然存在一点偏差，最终还是顺利吻合，导丝进入升主动脉，球囊扩张后植入10×40mm覆膜支架。
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手术中遇到了哪些困难，您是如何克服的？
由于头臂干直径较粗，Castor?支架直径仅12~13mm，尺寸不相匹配，我们在Castor?分支支架上延续了一个14×40mm的覆膜支架，再次造影发现内漏明显，考虑是Castor?支架与人工血管第一次的手术吻合口未全程缝合导致。因此必须在Castor?支架和人工血管间植入覆膜支架桥接。但随之迎来新的问题，患者身高1米93，目前所有市场上的覆膜支架输送系统都没这么长，因此在重新消*测量后，我们决定从右侧髂总动脉入路，可以延长15~20cm的输送系统长度，并事先在体外修剪掉20mmCUFF支架，剩下60mm顺利桥接人工血管与Castor?支架。
在输送系统进入人工血管后出了一点小意外，考虑到不能覆盖冠状动脉和Castor?分支支架，桥接支架释放时出现了嗑瓜子效应，支架前移了近两公分，但最后造影顺利，内漏消失，结束手术。
该手术是我们首次尝试将Castor?放在头臂干，期待Castor?的出现能带来跨时代的进步，挽救过去很多不能挽救的病人，过去将其应用于左颈总动脉或者锁骨下动脉的病例，均取得了不错的效果。
由于该患者术前射血分数只有30%，心衰严重，转ICU治疗近一周，几乎以为病人无法耐受。但最终患者恢复尚可，一周后顺利拔管回普通病房。一个月后再次来我院复查CT，造影发现明显的Ⅱ型内漏，且内漏量较大，再次收治入院。经过术前的多次讨论，根据影像提示，主要考虑两个原因导致的Ⅱ型内漏：①头臂干动脉贴附欠佳；②左锁骨下动脉盗血。所以术中就从这两个入路去寻找Ⅱ型内漏的位置。
术中造影发现头臂干动脉的确没有完全贴附，我们通过导管导丝选入到头臂干，用Interlock弹簧圈栓塞内漏部位。同时左锁骨下动脉内漏也较明显，但该部位如果用弹簧圈栓塞，使用量大且未必能完全栓塞彻底，所以提前准备弹簧栓子（又称血管塞子），封堵左锁骨下动脉，价格也较便宜。术后3个月、6个月复查CT，均无内漏，患者无不适症状，生活质量非常高。
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请您和我们分享一下Castor?支架在TEVAR手术中有哪些优势？
这是非常成功的一个案例，所以拿出来与大家分享。通过这样一个病例，相信不论是左颈总动脉、左锁骨下动脉，甚至头臂干动脉，Castor?分支型支架的出现至少可以保留2支以上主动脉弓上血管，假如不涉及头臂干，可以保留LSA和LCCA；如果涉及头臂干，不论是两支还是三支弓上血管都可以实现保留，只要积累足够多的病例经验，Castor?支架的出现完全可以造福广大患者。
专家简介
卢辉俊教授
医院
医院血管外科科主任，主任医师，南京医科大学血管外科硕士，南京大学血管外科博士，无锡市医学会血管外科专业委员会会长，中国医师协会血管外科分会胸主动脉学组委员，江苏省医学会血管外科分会委员，IUA—CC弓上动脉疾病专委会委员，中国医疗保健国际促进会血管外科分会血透通路学组委员，江苏省医学会介入医学分会外周血管介入学组委员等，带领科室常规独立开展颈动脉狭窄内膜剥脱术及支架植入术；颈动脉体瘤切除+人工血管旁路术；杂交手术治疗各种主动脉夹层及动脉瘤（B型及部分A型），包括侵及主动脉弓分支动脉及腹主动脉内脏动脉的复杂血管病变；完全无创口治疗各种复杂性巨大腹主动脉瘤；极其复杂性腹主动脉及下肢动脉硬化闭塞症的腔内及外科手术治疗；急性深静脉血栓形成的外科手术、置管溶栓、机械吸栓术；复杂性深静脉血栓形成后遗症的手术及腔内介入治疗；各种复杂性尿*症的自体内瘘术、人工血管内瘘术及其腔内成形再通术；急性肺栓塞的急症吸栓、碎栓术等。多种技术已达国内及省内领先水平。胸腹主动脉大血管年手术量超过例，复杂动静脉内瘘术及维护术在省内第一方阵。
责任编辑：Oliver
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