主动脉腔内修复术由于创伤小、手术时间短、输血量少，及术后恢复快等优点，逐渐成为治疗主动脉疾病的常用方式之一，更为许多高龄体弱、合并多种基础疾病而不能耐受传统手术的患者提供了治疗机会。年1月15日心内专家热议主动脉疾病研讨会圆满落幕。会议上，来自心血管内科领域的各位专家分享、交流、热辩了腔内治疗的每一项技术、每一项治疗方式的利与弊，以期为病患找到最优治疗方案。Clinic門诊新视野钱德慧：浅谈“让支架顺应血管”的个人体会陆*医院
主动脉病变发生率越来越高，病变越来越复杂，手术难度也越来越大。其中很多大成角瘤颈，支架主体一上去血管就皱缩。这种情况下，术前各种测量的参数与术中影像不符。钱德慧教授指出，我们让支架顺应血管。
腹主动脉支架近端固定方式主要有肾上和肾下两种。肾上固定具有以下的潜在风险：
1、肾上裸支架及倒钩引发的缺血并发症；
2、肾上成角对支架贴壁的影响：支架数据测量时主要采用切线位，但支架植入后，由于成角的关系，实际上支架呈斜位打开，可能因为支架直径不足无法贴壁；
3、肾上及肾下严重成角对输送系统回撤的影响：在回撤过程中，如果同轴程度较好，TIP头应该是从中间退回我们的支架腔内；成角情况下，尖端可能挂住花冠或者覆膜区尖端缝合的地方，回撤过程中，若操作不慎可能损伤支架；
4、影响后续的烟囱支架或CUFF的植入。一旦需要开放手术取出支架，将会非常困难。
以往认为肾下固定可能存在内漏/移位风险高以及支架释放的准确性差的潜在风险，但最新文献显示肾上固定在避免支架移位上无优势。肾下固定的最大优势就是让顺应性支架按照血管的形态走形，以更好地贴合血管，达到瘤腔/假腔破口封闭的效果。
支架的塑形要求调整合适的C臂角度、选择半超硬导丝、恰当的力量顶支架以及缓慢释放。术前评估至关重要，精准测量，精密计划。术中需注意的是：术前CT中的数据都是从切线位获取到的，但是有时术中正位未必是切线位，术者应对这一情况有预判，在支架大小的选择中做出合适的选择。选择适合血管解剖特征的支架，备货充分，预估术中可能出现的挑战并做好预案。扭曲短瘤颈短腿打开的方向也需要结合术前评估：术前要根据瘤体形态和材料形态来评估需要选在哪个方向，还要考虑到髂动脉迂曲程度和导管的选择。判断超选使用的导丝在出导管后的轨迹如何，是否正对短腿的口，可以大大提高效率。Oversize的选择：面对扭曲的瘤颈，通常情况下，目前的支架还不能做到完全的同轴贴附，故建议比正常的Oversize再适当放大1～2尺寸。术中沉着冷静，不急于释放，反复对位的过程其实也是帮助支架顺应血管的过程。
术中选用的GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉血管内覆膜支架具有如下特点：柔顺性和长期顺应性好，顺应复杂的血管解剖；与GORE?DrySealFlex亲水涂层导引鞘搭配，通过性好；肾下固定，降低移位率；再次定位及调节功能。在通过复杂、迂曲的动脉瘤时GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉血管内覆膜支架有良好的顺应性，释放后可以按照瘤体原有形态，近端更好地同轴，更好地贴附瘤体。
专家点评
医院
复杂瘤颈的腹主动脉瘤手术难度大，手术方式、所用材料、支架的选择是顺利完成这类高难度手术的重要前提。GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉血管内覆膜支架在柔顺性方面表现良好，且能提供足够的径向支撑力，能帮助我们完成手术。
医院
冠脉介入手术中对球扩支架的要求不高，但在主动脉腔内治疗中迂曲病变是非常大的挑战，除了对位，还要考虑支架放置后短缩等问题。这一领域的问题值得我们更加重视。黎文生：一个解剖条件不良的重建髂内动脉病例南方医院
基本情况（男性，76岁）。
主诉：“发现腹主动脉瘤一天”入院。
既往史：无吸烟史，无高血压、糖尿病史。
体格检查：D-二聚体5.98μg/ml；LDL1.81mmol/L，肝肾功能正常。血压/78mmHg，心率71次/分。心脏彩超示二尖瓣少量返流。胸片心影增大，心胸比约为0.55，主动脉硬化。
全主动脉CTA：主动脉弓处可见1处溃疡，腹主动脉处迂曲成角严重，主要病变集中于髂动脉，累及两侧髂支，髂内动脉也有病变。
解剖特点：
1、动脉瘤累及腹主动脉双侧髂动脉，髂动脉直径超过5cm，大量附壁血栓。LSA旁有一个溃疡病变伴有钙化。
2、肾下瘤颈前倾成角约80°，瘤颈约2cm。
3、双侧骼-股动脉重度扭曲，瘤体累及双侧髂内动脉，双侧骼内近段动脉瘤样扩张、扭曲。
手术策略：选择柔顺、定位精确的支架GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉血管内覆膜支架。患者希望保一侧髂内动脉，左侧骼内动脉自制内分支支架，栓塞右侧髂动脉。
手术过程
手术过程（一）：术前测量相关数据；
手术过程（二）：自制内分支支架；
手术过程（三）：左冠前降支近段狭窄约70％～80％，狭窄后动脉瘤形成，直径约3.6mm。回旋支近段狭窄约50％，第一钝缘支开口狭窄约60％，右侧冠状动脉远段狭窄约20％～30％。
手术过程（四）：超选右侧髂内动脉造影，栓塞右髂内动脉。
手术过程（五）：释放主体支架和分支支架。
左右滑动
