1
左主干供血范围大，部位特殊，介入治疗策略选择需要慎重，尤其是对于造影显示的临界病变及分叉病变。左主干远端分叉解剖复杂，涉及回旋支、前降支、中间支等多支血管，这些血管可能存在相互重叠，进而影响造影对左主干远端狭窄的判断，导致对真实血管病变的误判；左主干病变介入治疗后会对分支血管造成影响，对分支血管的干预又反过来可能破坏左主干支架的结构。因此，对于左主干病变的处理，除了冠脉造影外有必要结其他功能学及影像学手段来指导，从而确定最优化的治疗方案。心肌血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）是基于冠脉内压力测量获得的评价冠脉病变生理功能的参数，是检测功能性缺血的”金标准”。虽然DEFER、FAME-I、FAME-II三个里程碑研究证实均排除了左主干患者。但是，FFR在左主干病变中的应用仍然值得肯定。
一、FFR评估左主干功能性缺血的可行性及循证医学证据
左主干下游病变,比如旋支、前降支狭窄会影响FFR对左主干病变的判断，那么下游病变如何影响左主干FFR的测量值呢？有研究者设计如下研究，他们在动物实验中使用球囊人为造成左主干狭窄，测量出真实的FFR数值FFRtrue，再用球囊在前降支或回旋支造成狭窄，将FFR导丝置于无狭窄的分支，测出狭窄血管的FFR数值FFRepicardial和没有狭窄血管的FFR数值FFRapp。其结果发现，左主干下游血管存在狭窄时，FFRapp会高于FFRtrue；同时，FFRapp＞0.80，FFRepicardial＞0.50时，％的FFRtrue≥0.75；FFRapp＞0.80，FFepicardial＜0.50时，17.9％的FFRtrue＜0.75（图1）。上述结果证实：1:、左主干下游血管(LCX或LAD)存在狭窄时的确会影响左主干FFR值，且会高估FFR测量值，而低估病变的严重程度。但是上述影响有限，只有当下游血管病变严重，FFRepicardial＜0.50时才对左主干血管造成严重影响。因此，对于左主干病变，如果采用FFR作为评估工具，截断值选取0.8是比较合理的。2、在实际操作中，将压力导丝置于下游无病变血管是可行的。DeBruyneB.等采用FFR指导左主干临界病变的干预治疗，共纳入例患者，如果FFR0.8，药物治疗，FFR0.8介入或CABG。其结果发现，例左主干患者中，有62例造影结果与FFR结果不符合，不符合率高达29％。其中13例患者造影直径大于50％，但是FFR大于0.8，另外43例患者造影直径小于50％，但是FFR值却小于0.8。经过5年随访，两组患者生存率无显著统计学意义。此研究证实，单纯造影不能很好评估左主干病变，FFR指导的左主干病变治疗安全可行。
图1：下游狭窄对左主干狭窄的影响。
二、目前采用的IVUS指导左主干介入治疗的截断值来源于FFR
由于多数学者认为FFR在检测功能性缺血方面“金标准”的地位，因此IVUS指导左主干介入治疗的截断值也是参照FFR结果得出。LeesarMA等纳入55例左主干临界病变患者，探讨临界左主干病变IVUS测量值与FFR测量值相关性，FFR选取截断值为0.75，且纳入患者病变不管下游病变是否存在狭窄。结果发现，FFR与IVUS测量的最小管腔面积及直径均有显著相关性，且最小管腔面积（MLA5.9mm2）及最小管管腔直径（MLD2.8mm2）最能预测FFR0.75。来至韩国的研究还探讨亚洲人群临界左主干病变IVUS测量值与FFR测量值相关性的研究，FFR选取截断值为0.80，入选患者为左主干开口及体部临界病变，排除下游病变（LAD或LCX狭窄大于50％）。其结果发现，在亚洲人群MLA4.8mm2最能预测FFR0.80。因此，我们在理解IVUS在指导左主干介入治疗两个重要截断值（MLA5.9mm2，MLA4.8mm2）时一定要结合其研究的背景：1、纳入的人群不一样，前者是欧美人群，后者是亚洲人；2、FFR选取的截断值不一样，前者选取的是0.8，后者选取的是0.75；3、纳入的病变不一样，前者不排除左主干下游病变患者，来源更接近真实世界，后者排除下游血管病变，入选患者为单纯左主干体部及开口病变。
三、FFR值对左主干支架策略的影响
在左主干介入治疗过程中，我们首先应该考虑的事情是如何最好保持左主干-前降支血管的功能，因此单支架策略是最好的选择。当存在回旋支严重狭窄或病变，且回旋支功能又比较重要时，就有必要考虑进行双支架术，一旦选择双支架术又会对左主干-前降支的支架结构造成影响，增加支架内再狭窄、血栓等并发症的发生。因此，采用合适的方法评估回旋支病变程度，进而确定手术策略至关重要。有研究表明，左主干-前降单支架术后旋支受累多与隆嵴移位、外弹力膜偏心性增加及LAD和LCX间形成隆突角有关，而非斑块移位所致。一项对43例LCX开口狭窄50％的左主干分叉病变研究表明，采用单支架Crossover技术在左主干-前降支支架置入后，42％的LCX开口血管造影狭窄50％，但仅7％FFR0.80。而支架术后IVUS测定的MLA与FFR无明显相关性。表明对于LCX开口狭窄50％的LMCA分叉病变，Crossover单支架技术几乎不引起LCX功能受损，LCX开口血管造影狭窄的程度或IVUS测量的MLA不能判断其功能意义。因此，当LCX开口受累50％时，有必要进行FFR测定再制定进一步处理策略，若FFR0.80，可行球囊对吻扩张或支架植入。
总之，作为功能学检测的“金标准”，FFR在指导左主干病变介入治疗方面发挥重要作用。虽然左主干下游病变可能会对左主干FFR测量值有影响，但是影响有限。考虑到下游病变可能会高估FFR测量值，而低估病变的严重程度，因此FFR=0.8是可能理想的截断值。IVUS指导左主干介入治疗的截断值来源于FFR，我们在应用MLA5.9mm2以及MLA4.8mm2两个截断值时要充分理解其来源的背景。FFR在确定左主干-前降支Crossover支架后LCX是否需要干预治疗同样有重要的的指导意义。需要指出的是，FFR毕竟是一个功能学指标，不能评价血管内病变的形态、支架术后的贴璧情况、支架术后边缘夹层等信息，因此对于左主干病变最好结合其他的影像学工具，比如IVUS和OCT以达到最优化的治疗目的。
刘毅，医学博士，医院心脏内科副主任医师/副教授，陕西省青年科技新星、陕西省“三秦人才津贴获”得者、陕西省优秀博士学位论文获得者。
目前担任陕西省医师协会心血管病分会常委，中国医师协会代谢性心血管疾病专业委员会委员等多个学术任职。
长期从事复杂冠脉的介入治疗工作。负责多项全国多中心临床研究的设计及实施。在国内较早开展了评价药物球囊治疗直径大于3.0mm大血管病变的前瞻性临床注册研究（DEBATE研究）。
以第一及通讯作者在EuroIntervention，Diabetes，AntioxidRedoxSignal，IntJCardiovascImaging等国际权威杂志发表SCI论文12篇。参编临床医学“十三五”规划教材《内科学》、《王士雯老年心脏病学》等专著10本。荣立“三等功”1次，授权国家专利2项。作为项目负责人获得国家自然科学基金和陕西省青年科技新星计划在内的多项课题的资助。
推荐阅读
西京-Mayo丨李成祥：ADR与CTO-PCI
西京-Mayo丨刘兵：起搏器诱导性心肌病的发生率及其影响因素分析
西京-Mayo丨李寰：房间隔缺损封堵术中右上肺静脉鞘管压迫法指导封堵器选择的应用研究
西京-Mayo丨李飞：TAVR治疗单纯主动脉瓣返流
未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别
