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病例汇报
各位老师晚上好，我医院的住院医师张爽，今天我跟大家汇报的是全腔镜下胃癌根治术患者术中出现皮下气肿1例，欢迎各位老师给予指导，谢谢！
病例介绍如下：患者，男，60岁，因“反复上腹胀痛不适1年余”以“胃体占位”收入院，拟在气静吸全麻下行“腹腔镜下胃癌根治术”。患者既往体健，一般情况尚可。血常规、凝血、生化、肾功、胸片、肺功能均大致正常。心电图提示窦缓，阿托品试验阳性，平均心率为55BPM，最小心率为43BPM，但患者诉平日无黑蒙晕厥史；心彩超提示主动脉升部增宽，主动脉瓣回声增强伴反流++，EF55%；心功能分级II级。患者术前一天安装了临时心脏起搏器。
部分检查报告如下：
患者入室后监测心电、血压及脉搏血氧饱和度，HR92BPM、BP/75mmHg、SpO%。予吸氧以丙泊酚mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵50mg常规诱导后，顺利置入ID7.5mm气管导管，后行呼气末二氧化碳监测。术中生命体征较平稳，在腹腔镜操作过程中，患者呼气末二氧化碳呈现进行性上升趋势，增加通气量改善不明显，最高达60mmHg，怀疑发生皮下气肿。立即检查患者胸部及头颈部，发现胸部捻发感明显，波及头颈部轻度，此时血压尚稳定，但心率加快至次/分左右。告知外科医生，要求考虑停止腹腔镜操作，外科医生考虑全腔镜手术已接近结尾，要求麻醉全力支持。予以尽量降低腔镜CO2气源压力，更换钠石灰，加大呼吸频率以增大通气量，在严密监测血流动力学情况下继续腔镜操作，呼吸未CO2基本上维持在55mmHg。1小时后完成腔镜手术，停止人工气腹，术毕将患者送入PACU。在恢复室查血气分析示：pH7.、pCOmmHg、pOmmHg、BE-5、HCO.7mmHg、sO2%。在苏醒过程中，患者唤之能醒，但出现烦燥，予丙泊酚镇静后继续机械通气，半小时后复查血气示：pH升至7.、pCO2降至44.3mmHg。患者清醒后无躁动，可配合，套管针皮下排气后气肿明显减轻，予拔除气管导管，观察10分钟后无特殊安返病房。
问题讨论：
1.全腔镜下胃癌根治术，手术时间较长，偶有患者出现皮下气肿等并发症导致术中呼气末CO2进行性增高。如何与外科医生更好地配合，以保障病人安全，什么情况下要坚持让外科医生改开放手术？
2.纠正酸中*的原则与代谢性酸中*的异同？
3.此类病人拔管时机的选择？
4.可允许高碳酸血症的范围？
精彩讨论摘录
郑达明
气腹后多长时间开始出现PetCO2的升高?器官导管的深度？呼吸参数的设置?
石水山
气腹2个多小时后发生，气腹压力10-12mmHg,导管23cm。
李光建
气腹压力？
一般设定15mmHg，会加排气，一般在10-12左右。
爽爽
罗佛全
处理co2蓄积原则：安全气道压下，分钟通气量及呼气时间最大化。不要盲目增加呼吸频率，成人16-18bpm合适了。至于效果大伙平时气腹术中试试便知了。
罗佛全，医院，呼气时间最大化如何实施？爽爽
李光建
罗佛全，医院，潮气量是根据气道压力调节吗？
罗佛全
对的。控制气道压下增加潮气量达到分钟通气量最大化。
绿洲
因二氧化碳的弥散能力比氧气差，弥散时间长。潮气量大了后，弥散面积增大。
罗佛全
峰压在30以下对正常肺组织是安全的。
罗佛全，医院，新的理论是说引起肺损伤的是容量伤，气压伤要达到30以上长时间才会产生，求教。?那既然是容量伤为主，那我们是不是应该以适度增加潮气量，以增加呼吸频率为主呢？爽爽
罗佛全
是有容量伤一说，那主要是针对原有损伤的肺而言容易产生剪切力而引起损伤。或加重肺损伤。
疼痛
说点这个病例的个人意见：
1.我们既然是病例讨论,总是有讨论的目的与意义,目的就是战友的疑问,第一个问题是气腹导致皮下气肿的原因?气腹压力过大?那么这病人的身高体重都未涉及,在建立气腹时以及选气腹压时,这方面我们还是值得去
