北京白癜风医院那家好 https://myyk.familydoctor.com.cn/2831/⊙作者/李志勇⊙单位/医院超声科
病例回顾
患者，男性，56岁。因反复胸闷不适10余年，再发加重5天入院。既往有高血压病、冠心病，常规行超声心动图检查。超声心动图1.心脏位置及大血管连接正常。2.左心房扩大，前后径约40mm，余心脏房室内径测值正常范围。3.冠状静脉窦扩张，右心房开口处内径约16mm。胸骨上窝扫查于降主动脉左侧见一管状结构，其内呈蓝色血流信号，探及静脉频谱（图1-5）。4.房、室间隔无明显连续中断，多普勒超声未探及分流。5.二、三尖瓣及主动脉瓣形态活动可，多普勒超声探及二、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流。6.左室射血分数：60%。超声心动图诊断1、左位上腔静脉；2、左心房扩大图1胸骨旁左室长轴切面示冠状静脉窦扩张（LA左心房LV左心室RVOT右室流出道CS冠状静脉窦）图2非标准心尖四腔心切面示冠状静脉窦扩张（RV右心室LV左心室RA右心房CS冠状静脉窦）图3胸骨上窝切面示左位上腔静脉（DAO降主动脉LSVC左位上腔静脉）图4彩色多普勒超声示左位上腔静脉呈蓝色血流信号图5脉冲多普勒超声示左位上腔静脉血流频谱
病例讨论
左位上腔静脉是一种先天性畸形，可以单独存在，亦可与其它先天性心脏病并存。左位上腔静脉在正常人群中的发生率约为0.3%-0.7%，在先天性心脏病中的发生率约为3%-10%。正常情况下，在胚胎发育至第7-8周时，左、右前主静脉由左无名静脉或头臂静脉连接形成斜向吻合，之后左前主静脉近端退化。如左前主静脉近端未能退化消失，而持续存在，则遗留为一下行管腔结构，即为左位上腔静脉。左位上腔静脉起始于左侧颈内静脉与左侧锁骨下静脉交汇处，收集左侧头臂回流的静脉血，通常在主动脉弓和左肺动脉前方下降。根据引流部位的不同，左位上腔静脉可分为以下四型：Ⅰ型为左位上腔静脉经冠状静脉窦引流入右心房；Ⅱ型为左位上腔静脉经冠状静脉窦引流入右心房，但是冠状静脉窦壁不完整，与左心房相通；Ⅲ型为左位上腔静脉直接引流入左心房；Ⅳ型为合并冠状静脉窦闭锁，左侧上腔静脉经左肺静脉回流入左心房。左位上腔静脉以Ⅰ型最多，约占90%，因其无血流动力学异常，患者可无临床症状。至于其他类型，因存在静脉血回流入左心房现象，患者可出现不同程度的紫绀。虽然大多数患者无临床症状，但是左位上腔静脉可使心脏手术复杂化，增加心脏起搏器植入、心导管检查等操作的难度，而且左位上腔静脉可伴发其他先天性心脏病。有研究认为，约51.7%的左位上腔静脉患儿合并其他先天性心脏病，包括室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、动脉导管未闭、主动脉缩窄及主动脉缩窄复合畸形、心内膜垫缺损、右室双出口。因此，我们应该充分认识这一疾病，超声心动图检查时应明确是否存在左位上腔静脉及其合并畸形。在临床工作中，我们的诊断常常是根据冠状静脉窦扩张的提示，进而怀疑是否存在左位上腔静脉。遂进一步在胸骨上窝探查，于主动脉弓长轴切面探头稍向左侧偏移，若能显示主动脉弓左侧下行静脉则可明确诊断。冠状静脉窦是心大静脉的直接延续，长约2-3cm，内径约1cm。冠状静脉窦位于左房室沟内，开口于下腔静脉口和右房室口之间，主要收集心脏大部分静脉血液（图6）。经胸超声心动图显示冠状静脉窦主要通过以下几个切面：图6心脏血管图片来源：《实用心脏解剖学》
视频1胸骨旁左室长轴切面
视频2非标准四腔心切面
图7非标准胸骨旁左室短轴切面图8右室流入道切面图9心尖两腔心切面当我们遇到冠状静脉窦扩张，应该怎么考虑呢？我们知道，心脏负荷过重会引起心脏扩大，包括容量负荷、压力负荷。这一思路同样适用于冠状静脉窦扩张，所以引起冠状静脉窦扩张的常见原因可分为以下两大类：1.右心系统负荷过重，如右心衰、肺动脉高压、肺动脉狭窄等。2.冠状静脉窦血流量增多，如左位上腔静脉、冠状静脉窦型房间隔缺损、肺静脉异位引流至冠状静脉窦、冠状动脉-冠状静脉瘘等。参考文献：[1]王海杰,谭玉珍.实用心脏解剖学[M].复旦大学出版社,
[2]段利.超声心动图对冠状静脉窦扩张的鉴别诊断[J].中外医疗,,5:92.
[3]杨娇,孙妍,张红菊,等.单中心儿童永存左上腔静脉合并先天性心脏病的超声心动图分析[J].临床超声医学杂志,,21(10):-.
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