究竟哪里在出血 [复制链接]

究竟哪里在出血？

一例消化道出血病例诊治体会

病史介绍及诊疗经过：

患者，男性，61岁，以“反复血便伴有中上腹不适2周余，加重2天”入院。患者2周前无诱因出现解暗红色血便，量不多，伴有中上腹部不适，无呕血、头晕等不适，未予重视。2天前家中如厕时，突解鲜红色血便，量较多，伴有头晕、心慌等不适，遂医院，急查胃镜提示：慢性浅表性胃炎伴糜烂；肠镜提示：肠道见大量鲜红色液体，未见溃疡、占位。既往无消化道溃疡病史，无口服NSAID类等药物，否认乙肝、丙肝，无输血史。医院考虑“消化道出血，小肠出血可能”，遂转入我院急诊科。急诊查血常规HB68g/L，PLT*/L；APTT26.40s，生化检查：总蛋白44.90g/L,余肝肾功能未见明显异常。上腹部CTA：腹主动脉硬化，腹腔干及肠系膜上动脉起始段稍狭窄。双肾动脉起始段见钙化斑，右肾动脉起始段稍窄。下腹部CTA:腹主动脉、双侧髂动脉、左侧髂动脉内动脉粥样硬化，肠系膜下静脉显示不清。我科以“消化道出血，中度贫血”收入院。

就诊第三天，完善检查肿瘤标记物（-），给予禁食、抑酸、止血、输血等相应治疗，同时请介入科DSA检查：肠系膜上下动脉走行基本规整，分布比较自然，管径较细，未见明确造影剂外溢，脾动脉中段见横囊样扩张，未见明确动静脉瘘现象，治疗后患者生命体征稳定，未解血便，Hb80g/L，继续支持治疗。鉴于当时出血原因不明，科室讨论后拟病情稳定后再次行胃肠镜，及小肠镜检查。

就诊第四天，患者突发解鲜血便，量约-ml，伴有心慌，出冷汗等症状，继续给予输血等支持治疗。科室经过讨论后，再次行CTA检查，检查发现：胰腺颈体尾部密度降低，胰腺体尾部交界性肿块，MT并发胰腺炎，脾动脉受侵，胰尾及胃底多发侧支循环形成，相邻脾动脉中段条状突起，假性动脉瘤形成，腹主动脉大血管粥样硬化腹腔干，肠系膜上动脉起始段管腔重度狭窄。遂以“胰腺MT合并消化道出血”转入普外科进一步诊治。

就诊第五天，普外科在术前准备充分后，给予“消化道出血、胰腺MT并慢性胰腺炎可能，进行手术探查。结果手术未发现胰腺占位，考虑脾动脉瘤破裂出血，给予胰腺体尾部脾脏切除，手术病理：胰腺导管囊性扩张伴有血肿形成，局灶上皮增生，周围血管高度扩张伴破裂及血栓形成，脂肪组织坏死，脾脏未见明显异常，淋巴结呈反应性增生，免疫组化结果：Ki67(1%),CD31(血管+)，CD34（血管+），D2-40(-),SMA(血管壁+)，术后患者恢复良好。

讨论：

急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB）是屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，一项包括93项临床中心的系统评价显示其年发病率为（19.4-57.0）/10万，死亡率为8.6%

消化道出血是消化科医生急诊经常会遇到的急症，也是最凶险的疾病之一。如图所示，是我中心内镜下止血的一些病例，包含十二指肠乳头出血，吻合口溃疡等。

UGIB的病因复杂，多为消化道病变所致，其中消化性溃疡、上消化道肿瘤，应激性溃疡，上消化道黏膜急慢性炎症较为常见，近年来，服用NSAID、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为重要原因，对我国-年例上消化道出血临床流行病学资料分析显示，我国上消化道出血最常见原因包括消化道溃疡、急性胃粘膜病变，上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张。

上消化道出血诊疗常规，掌握恰当的火候并不是简单的事情。“何时进行内镜检查、如何进行内镜检查，当内镜检查无阳性发现，我们又将如何处理，病情严重程度分析”。这些问题都是我们经常遇到的。

内镜检查是病因诊断中的关键手段：1、内镜检查能发现上消化道的病变，应该尽早在出血后24小时内进行，并备好止血药物和器械。2、有循环衰竭症象者，如心率次/分，收缩压90mmHg或基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g/L等，应先迅速纠正循环后再进行内镜检查。危重患者检查时应开通深静脉通路，进行心电监护。3、应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁，还有十二指肠降部及乳头部位。4、不明原因的消化道出血：仍有活动性出血患者，应紧急选择性腹腔造影，以明确出血部位和病因，必要时进行栓塞止血治疗。5、出血停止后行小肠钡剂造影和CT成像，还可以进行胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜，以进一步明确小肠病变。

关于评估患者病情严重程度，多部国际指南一致推荐使用经过临床验证的预后评分系统，如Rockall评分系统分级，用于评估患者的病死率。Blatchford评分用于内镜检查前判断哪些患者需要接受输血，和内镜检查或手术等后续干预措施。

该患者脾动脉瘤破裂出血流入胃肠道，临床病例并不多见。脾动脉瘤占内脏动脉瘤的60%，3%-10%可发生自发性破裂。可导致休克而危及生命，死亡率达到70-80%。如果第一次胃镜检查能够进入十二指肠降部，仔细观察壶腹部及乳头，可能发现线索；此病例也提醒大家，要提高选择性腹腔动脉造影的读片能力，有利于患者得到更佳的诊疗时机。总之，脾动脉瘤自发性出血起病隐匿，病程凶险，提高对本病的认识，熟悉掌握消化道出血诊治指南是减少漏诊和误诊的关键。

万荣，男，医学博士，美国哥伦比亚医学中心访问学者，日本九州大学病院访问学者，上海交通大学教授，南京医科大学客座教授，苏州大学客座教授，主任医师，博士生导师，上海交通大学附医院消化内科执行主任(北部)，上海交通大学附医院消化内镜中心主任（北部）。

参与主持和完成多项国家项目、国家自然科学基金、以第一作者及通讯作者身份（含共同）发表SCI论文25篇，总影响因子70.分。中国医师协会内镜医师分会内镜质控专委会副秘书长；中国医师协会消化内镜医师培训基地主任；中华医学会消化内镜学分会委员；中华医学会消化内镜分会ERCP学组委员；国家自然科学基金评定委员会委员；医院消化内镜分子影像专业委员会委员；上海市医学会消化病学分会副主任委员；上海市抗癌协会消化内镜专业委员会常委；上海市中西医结合学会常务委员;上海市医学会消化内科分会肝胆学组委员；上海市医学会消化内镜分会ERCP学组委员；上海市医疗事故鉴定委员会委员。

卢战*，男，医学博士，上海交通医院主治医师，长期从事消化疾病临床及内镜诊疗工作。