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惊艳呈现主髂闭塞症治疗新观与现代技 [复制链接]

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治疗皮肤病专科医院         https://m-mip.39.net/pf/mipso_6084110.html
随着血管腔内技术和器械的不断进步以及对主髂动脉闭塞腔内治疗认知的不断加深,主髂动脉闭塞病变的腔内时代已全面到来,尤其随着指南的不断更新变化为临床诊疗提供了更为规范化的依据。由BD举办的ADVANCECOURSE系列之一,「主髂闭塞症治疗」新观与现代技术线上课程已于6月13日成功在线举行。这次会议主旨是探讨与分享主髂动脉闭塞症的优选腔内治疗措施与该领域的新发现、新技术以及新挑战,会议的成功举行为全球血管外科同道带来一场令人潜精研思的学术盛宴。本次会议特医院戴向晨教授、医院李拥*教授担任会议主持;医院董智慧教授、清华大学医院吴巍巍教授、中国医院张健教授担任点评嘉宾;同时医院PeterDrescher教授、上海医院梁卫教授、医院杨敏教授作为讲者嘉宾一起围绕中美主髂动脉闭塞症治疗现状、最新临床数据证据、治疗指南和器械选择等热点话题展开深入讨论,希望能为血管外科同道开阔临床视野、启迪诊疗新思路。本期首先为大家医院PeterDrescher教授的精彩演讲荟萃回顾。Session1主题演讲PeterDrescher教授《TreatmentofAorto-IliacOcclusiveDisease:StateoftheArt,Data,Guidelines,Devices,TipsandTricks》非常荣幸能与这么多中国专家在线上分享主髂动脉疾病的治疗经验、分享一些数据与指南,同时感谢BD的组织。外周血管疾病(PAD)的发病随着随着年龄的增长而增加,其中男性更易发病。基于年CDC的数据,心血管疾病仍是人群主要死因之一,高于肿瘤导致的死亡。美国心脏协会()心血管疾病调查研究提示,随着外周血管疾病(PAD)的发病率逐年增加,预测到年,近一半美国人会患至少一种心血管疾病。在年,心血管疾病(CVD)的全美医疗支出约为亿美元。预计至年,支出可猛涨至1.1万亿美元。随着PAD自然病程的进展,全球PAD-CLI的发病率与5年死亡率均高于多数肿瘤性疾病。CLI与糖尿病密切相关,死亡率更高。其中约30%的症状性PAD患者有主髂动脉闭塞。年TASCII(JVS)发表的AIOD分型,其中对于TASCTypeC与TypeD的AIOD建议主要以开放手术治疗。年ESC关于PAD-AIOD的最新版治疗指南中对于孤立性AIOD(未延伸至CFA),建议腔内手术治疗;AIOD延伸至CFA,建议复合手术治疗;肾下主动脉至髂动脉闭塞的AIOD,存在开放手术高危因素的患者建议腔内手术治疗,年轻且条件合适的患者建议开放手术治疗。有史以来,手术重建(传统开放手术)是治疗AIOD的标准治疗措施,间跛患者的5年通畅率高达91%,CLI的5年通畅率高达87%。但它存在的弊端是并发症高(8.3%~12.2%)与死亡率高(3.3%~4.4%)。这也是为何临床上越来越多地应用腔内治疗方式治疗AIOD的原因。腔内治疗AIOD(PTA或支架植入术)的并发症非常少,远端栓塞、限流性夹层、血肿等并发症整体低于5%。年,Jongkind等在JVS发表一项荟萃分析显示,应用肱动脉入路治疗TASCCD的AIOD患者,平均死亡率低于2%,平均并发症发生率为5.2%(其中包括血肿:4-17%,栓塞1-11%,夹层2-5%,假性动脉瘤0.5-3%,动脉破裂0.5-3%)。年在EJVES上发表的关于CLTI的治疗指南,该指南推荐AIOD首选腔内治疗。随后,PeterDrescher教授针对临床热点讨论进行了相关研究的分享:讨论一:StentvsPTA:支架更优这是关于StentvsPTA的早期临床研究结果。年的一项随机临床实验,入组例患者,PTA组的2年通畅率为70%,显著低于Stent组的89%。另外一项荟萃分析结果发现支架植入的长期获益率为39%。这是年的一项荟萃分析,结果发现无论是AIODStenosis还是Occlusion亚组患者,支架植入组的靶血管4年通畅率均高于PTA组。

这是一项年发表于BrJSurg上的一项随机对照研究,最终结果发现支架组与PTA组的通畅率无差异,但支架组的技术成功率与并发症率显著低于PTA组。

讨论二:WhichStentTypeisBest?(1)SEvsBERandomizedICETrial是一项关于自膨式裸支架SE与球扩裸支架BE的随机对照研究,研究结果发现自膨式裸支架的初期通畅率与TLR均优于球扩裸支架。深入分析两组的数据发现,SE组释放支架前扩与后扩比率、支架长度与直径均高于BE组,这些可能是影响研究结果的重要因素。(2)CoveredStentvsBMS年的BRAVISSIMO研究是一项非随机、前瞻性、多中心多国家的临床研究,研究入组人群是更趋于真实世界的AIOD病例,使用的都是裸支架。不同TASC分型亚组2年通畅率均非常高。相比而言,自膨式支架的初期通畅率数据更好。肥胖和kissingstent技术可能是导致通畅率降低的因素。年发表于JEVT的一项多中心研究。相比其他研究,该研究的入组样本量更大,TASCC(24%)与D(37%)的患者更多。TASCC/D患者2年的初期通畅率为61%,影响通畅率的因素为COPD与植入覆膜支架。同时该研究的数据显示~年间覆膜支架的使用率逐渐增加。这张图总结了四项观察性研究的初期通畅率结果,其中3项研究结果显示覆膜支架的初期通畅率(1~5年)高于裸支架组。这是年发表于JVS的临床研究,探讨AtriumAdvanta覆膜支架治疗AIOD是否通畅率优于BMS。研究结果发现TASCC/D的患者植入覆膜支架获益更高。COBEST研究是前一项研究的长期结果(随访时间18~60月)。最终研究结果发现覆膜支架(AtriumAdvanta覆膜支架)的初期通畅率均优于裸支架组。TASCB,C/D亚组患者的获益非常显著。这项研究比较了自膨式覆膜支架与金属裸支架治疗AIOD的有效性与安全性,入组病例中TASCC/D占至少80%。研究结果发现覆膜支架组初期通畅率与裸支架组相似。但覆膜支架用于TASCD亚组、闭塞长度大于3.5cm、病变总长度高于6cm、钙化程度大于75%使用覆膜支架获益更显著。这些结果有益于临床。这项研究比较了TASCDAIOD患者使用腔内治疗(自膨式覆膜支架,Viabahn)与传统旁路搭桥手术的疗效。腔内治疗组:单侧髂动脉闭塞11例+主双髂动脉闭塞11例。传统手术组:21例,其中主动脉-股动脉搭桥手术n=6,主双股搭桥手术n=15。2年的随访结果发现,两组的通畅率无显著差异,但腔内治疗组的住院时间与并发症率优于传统开放手术组。但仍待长期随访结果。该项荟萃分析对比分析了覆膜支架与裸支架治疗主髂动脉股腘动脉疾病的有效性与安全性。其中E是并发症情况,覆膜支架组未体现优势,主要的原因是覆膜支架输送器往往大于相应裸支架。最后,PeterDrescher教授总结时认为随着PAD患者逐年增长,最新指南与临床实践均推荐腔内治疗为AIOD治疗的首选。建议更新TASC分型。相比PTA,支架植入通畅率更优,但自膨式支架对于AIOD患者不具备优势。越来越多的临床经验与数据显示,覆膜支架治疗AIOD通畅率优势显著,尤其是TASCIIC/D患者。球扩覆膜支架更适用于主髂开口病变、钙化病变与长段闭塞。Session2专家讨论在PeterDrescher教授的精彩发言后,戴向晨教授组织了连线专家在此基础上进一步展开精彩讨论。壹-点评与提问-

张健教授:

PeterDrescher的发言非常有意义,肯定了AIOD腔内治疗的重要作用。临床工作中我们会碰到非常复杂的病例。请问PeterDrescher(1)对于复杂性病变,如何术前评估?是否一定是腔内治疗为首选推荐?(2)对于AIOD,我们有自膨式裸支架、球扩裸支架,现在还有覆膜支架;对于球扩支架,预扩和血管扩张很重要,对于严重钙化病变,如何选择支架?(3)球扩覆膜支架与自膨覆膜支架的优势如何?

PeterDrescher教授:

(1)血管彩超也是一种方式,但由于不能很好的评估肥胖或者髂动脉病变。术前我们使用CTA来评估血管条件、钙化程度。

(2)考虑到支架定位性、径向支撑力等,对于钙化程度严重患者推荐球扩支架,尤其是球扩覆膜支架。球扩支架更适合于开口段病变。特别提到的是,病变钙化程度的判断标准,各研究间存在不同的标准。每位血管外科医生应该熟悉病变钙化情况,以及各支架系统的特性。

(3)球扩覆膜支架定位更准确,有利于减少定位不准确带来的过多不必要的支架植入。其次,球扩支架径向支撑力更强,有利于远期通畅。球扩支架更适合髂总病变;自膨支架更适用于扭曲髂外动脉,有利于保障髂内的通畅。

贰-点评与提问-

杨敏教授:

髂总至髂外长段病变,您如何选择支架植入?其次,球扩覆膜支架与自膨覆膜支架,支架特性不一致,两者重叠后扩是否导致支架结构破坏?

PeterDrescher教授:

临床上更常见的是广泛性病变。按近-远的处理原则。髂总病变,建议使用球扩支架(覆膜/裸);其次,评估髂外动脉扭曲程度与髂内通畅情况;选择自膨式裸支架处理髂外动脉,近端与髂总支架重叠部分。覆膜支架的后扩可以更激进,球扩支架的扩张要谨慎。早期管腔获得是长期通畅率的基础。但仍需根据个人经验,腔内治疗的原则是不能导致患者症状加重。叁-点评与提问-

梁卫教授:

AIOD有时不仅仅局限于髂动脉,近远端可累及腹主动脉与股动脉。您认为AIOD的血管准备该怎么做?

PeterDrescher教授:

对于累及腹主动脉远端的AIOD,可以使用CERAB技术。可同时开放三条血管入路。对于累及股动脉的AIOD患者,入路选择可以选择肱动脉入路;植入支架切忌不要遮盖股深动脉开口。腔内治疗恢复正向血流是缓解远端肢体症状的关键。AIOD的髂动脉血管准备与SFA的血管准备不同。对于SFA,我建议leaveaslittleaspossible。对于AIOD,血管准备主要为了保障支架输送系统的顺利通过、减少支架移位等情况,根据病变进行后扩至目标直径。直播链接及
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