病例为高龄老年人成功进行复杂高危的左主干 [复制链接]

林大爷是位87岁高龄的老人，因近期频繁发作胸闷憋气就诊，既往有多年的支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、双侧颈动脉狭窄和高血压病。入院后冠脉造影检查提示左主干开口90%以上的狭窄，同时血管伴有极重度的钙化，并且临近的主动脉窦也存在重度的钙化。左主干是指冠状动脉从左冠窦发作后分成前降支和回旋支之前的主干部分，对于大多数人来说，其供应了心脏70%以上的血液，是给心脏供血最重要的血管。一旦左主干出现问题，病情非常危重，随时会出现晕厥、心源性休克、室颤甚至猝死。为了慎重起见，心内科孙福成主任、张慧平主任医师、李辉副主任医师没有立即进行介入手术。回到病房后，请心外科、麻醉科会诊，内外科进行了充分的沟通和探讨。由于老人高龄，合并症多，外科手术的STS评分提示围术期死亡率为14.%，预计卒中发生率为9.04%，属于外科手术极高危的患者，如果进行体外循环下心脏搭桥，患者的手术风险、麻醉风险极高，即使进行了成功的外科手术，缺血性卒中、肾功能衰竭、术后感染等并发症一样会导致严重的后果。

在与患者本人及家属进行了充分的沟通后，最终决定进行介入治疗。介入手术整个过程都存在着巨大的风险，首先指引导管到位后可能完全阻塞左主干开口，其次导丝球囊通过病变时会影响左冠血流导致循环崩溃，最担心的是血管的严重钙化可能会导致球囊扩张不开，或者造成血管夹层向远端延展，甚至逆向撕裂至主动脉窦部。手术前整个团队做好了充分的预案，备好了循环支持装置（IABP、ECMO）和呼吸机，准备了冠脉内旋磨治疗和各种型号的支架。9月22日张慧平主任和李辉副主任医师冒着极大的压力，利用丰富的经验和娴熟的技巧，在左主干开口放置了一枚药物支架，但是由于血管严重钙化，支架远端出现了血管夹层，病人病情立刻恶化，手术室里所有的人心都悬到半空中。两位术者沉着冷静应对，立即补救放置了第二枚支架，病人立刻转危为安，最终获得了满意的治疗效果，整个手术过程仅有30分钟。术后当天林大爷的胸闷就再也没发作，第四天就顺利出院，又恢复了颐养天年的生活。

术前

左主干支架置入

夹层形成

术后造影

术后造影

患者康复

经常有人妖魔化冠脉支架，说这是国外淘汰的技术，放了支架就得一辈子吃药，实际上冠脉支架仍然是冠心病患者的一线治疗选择，对于大多数冠心病介入治疗来说，依然需要支架来完成最终的治疗。目前国家通过器械集采、带量采购等措施，将心脏支架价格降低到了成本价，可以说达到了物美价廉的水平，理应为众多冠心病患者带来更多的获益。

对于严重的冠心病患者，例如左主干病变、三支血管病变等，外科搭桥并不是唯一最优的选择，目前随着冠脉介入技术的不断发展，许多原本需要外科治疗的冠心病患者，已经通过这种微创的介入方法治疗，取得了非常好的治疗效果。根据年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》，对于Syntax评分小于22分的低危左主干和三支病变，冠脉介入治疗是I类推荐，对于22-32分之间的中危患者是IIa类推荐，倾向于行介入治疗。因此对于严重的冠心病患者，患者的一般状况和冠脉的解剖特点非常重要，根据病人的病情特点，充分术前评估，合理化血运重建策略非常关键，而不是“一刀切”的一定要外科搭桥或者内科介入治疗。同时患者及家属的信任至关重要，给医务人员信心和勇气来完成各种复杂的治疗，最终医患双方得到共赢的结果。

医院心内科作为国家老年医学中心的重点科室，常年致力于老年冠心病患者的治疗，每年完成各种复杂冠脉介入治疗一千余例，其中八十岁以上的高龄老年患者比例在20%以上，九十岁以上的患者介入治疗二十余例，年龄最大的达到了95岁，积累了丰富的临床经验，给众多老年患者带来了临床获益。