多学科合作
—探索新模式—
探索科主任查房新模式
推广MDT多学科联合诊疗
8月26日早上在王轶副院长的亲自带领下，在心内二科进行了一次别开生面的科主任查房。
参加本次会诊的有我院医务科张学东部长、大内科王淑祯主任，心内一科的陈爱明主任、心内二科的赵毅主任，肾内科的安坤主任、放射科的李大伟主任、病案信息科李君凤科长、超声科的马鑫主任医师、还有临床药师等及心内二科的全体医务人员。
首先由心内二科的管床医生刘颖熟练的汇报了病人的病史及相关辅助检查结果和诊断，提出了本次查房的目的。本次查房的是一个64岁的男性病人，因“反复胸痛年，头晕、伴两上肢血压不对称4天”入院，以往有长期吸烟、饮酒史；高血压病史5-6年，未降压治疗；发现糖尿病史2个月，血糖控制不良；反复发热、游走性红肿病史50年余，间断口服尼美舒利等非甾体类抗炎药。入院查体左锁骨上窝可闻及血管杂音，双侧桡动脉搏动不对称、收缩压相差10-20mmHg,；入院后辅助检查：化验ESR、CRP升高。超声结果左侧颈部明显动脉粥样硬化斑块、左锁骨下动脉血流减慢，双侧肾动脉阻力指数升高。冠脉造影显示：LM无狭窄。LAD近段及中段各一处50%—70%狭窄，远端无狭窄，TIMI血流级，D无狭窄；LCX及其分支无狭窄；RCA及其分支无狭窄，TIMI血流级，行FFR检测0.91。并作了继发性高血压的筛选，排除了继发性高血压，本次会诊目的是胸痛的处理和多个动脉受累的病因。
针对患者的症状、体征及辅助检查科主任赵毅主任从原发性高血压与继发性高血压的鉴别、全身多个部位动脉狭窄是动脉硬化源性还是风湿免疫源性如大动脉炎、风湿热等做了详细的分析和阐述，根据患者的特点，考虑患者动脉硬化危险因素很多，病变特点符合动脉硬化的特点，建议进一步检查明确肾动脉及左锁骨下动脉狭窄程度。患者风湿病史50年，目前无明确靶器官损害，每次发病均为皮肤红肿热痛，不支持游走性风湿热、ANKA肾炎、纤维肌性肾炎，考虑皮肤型风湿可能性大，进一步明确游走性红肿的性质。治疗上积极抗动脉硬化治疗，控制危险因素。
接下来安排了互动环节，由放射科主任李大伟就动脉硬化与大动脉炎的影像表现进行了鉴别：大动脉炎多为血管向心性狭窄，有炎性细胞浸润，晚期严重可有钙化，同时伴发主动脉瘤、扩张样等改变；而动脉粥样硬化的影像表现多为血管偏心性狭窄，钙化。该患可疑锁骨下动脉狭窄，增强CT虽无法完善，但胸CT阅片可见主动脉呈动脉硬化征象，目前血管病变原因也考虑患者动脉硬化可能性大，同意赵毅主任对病情的分析。
超声科马鑫主任医师也描述了超声大动脉炎的血管改变由外膜逐渐累积向内膜，呈“被套”样改变，而动脉硬化的血管改变由内膜逐渐累积至外膜，并伴有钙化，该患超声的影像学特点不支持大动脉炎，同意临床和李大伟主任的意见。
肾内科主任安坤指出，该患抗核抗体谱ANA12项：抗着丝点B抗体阳性，该指标通常提示系统性硬化，雷诺氏症，目前患者无系统性硬化，雷诺氏症的临床表现，建医院详查明确病情。
陈爱明主任指出虽然患者风湿病史50年，冠脉造影结果据病变特点仍考虑LAD狭窄为动脉粥样硬化所致，不符合大动脉炎。年前曾有1次晕厥，本次发现双上肢血压不对称，左侧桡动脉搏动较右侧减弱，同时也有头晕乏力症状，考虑左锁骨下动脉窃血综合征。病因就是左锁骨下动脉近段狭窄，应进一步完善锁骨下动脉造影，明确狭窄的部位及程度，必要时血管支架治疗。动脉粥样硬化的病变通常累及血管开口及近端部位，病变特点多偏心；超声肾动脉阻力指数增高，目前血压可，考虑肾动脉狭窄不严重，亦可同时行肾动脉造影明确，并提出了动脉硬化泛血管化的概念。
经过以上各位主任的讨论，得到病人同意后，次日陈爱明主任立即亲自给该病人进行了相关血管造影检查，结果显示：左侧肾动脉大致正常，右侧肾动脉开口狭窄50%。左侧锁骨下动脉造影示左侧锁骨下动脉开口狭窄90%，同时植入支架治疗。患者目前自觉症状明显好转，无头晕乏力等表现，两侧血压对称，对我院医生的诊疗表示非常满意。
本次科主任查房得到了王轶副院长的充分肯定，突破了以往单一的本科室内讨论的形式，引入了MDT即多学科合作的方式，使非临床科室如影像科：放射线、彩超及其他科室的专家共同参与，并让非临床专家从幕后走到临床一线，共同参与临床决策，形式新颖、高效，集集体智慧快速解决患者的问题，为患者提供了高效、优质的医疗服务，同时也提高了我院的各学科医疗水平，更好的为金州区广大老百姓的健康保驾护航。
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｜供稿｜
李迎春赵毅心内二科
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