年3月17日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业北京舜力医疗协办的首医系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。医院李天佐教授、医院王天龙教授、医院徐铭医院马骏教授共同主持。
病例1：肺叶切除术中行上腔静脉完全阻断麻醉一例
病例主述：医院叶伟光
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一般情况：患者男性，62岁，BMI25.8。
主诉：右前胸疼痛4月余
现病史：患者4月前出现右前胸疼痛，医院行CT检查，提示右肺上叶前段肿物，病历回报：鳞状细胞癌，遂予紫杉醇+顺铂化疗3周期，门诊以肺癌收治入院。
既往史:高血压病史10年，脑梗病史3年，无后遗症。
入院查体：T36.4℃，BP/75mmHg，HR82bpm，RR20次/分，右肺呼吸音粗，四肢肌力正常。
辅助检查:胸部强化CT：右肺上叶前段团块状软组织密度肿块影，周围型肺癌可能性大，考虑上腔静脉充盈缺损，瘤栓形成？
颈动脉超声检查：双侧颈动脉内膜增厚，双侧颈动脉球部狭窄，右侧锁骨下动脉斑块。
TCCD:双侧大脑前动脉轻度狭窄，右侧椎动脉中度狭窄。
临床诊断：右肺癌高血压陈旧性脑梗
手术前处理：患者病变累及上腔静脉、第一肋，手术中可能需要完全阻断上腔静脉。组织骨科、血管外科和麻醉科多科室讨论，向患者及家属充分交代风险，签署知情同意书。
麻醉管理:患者于-8-28在全身麻醉下于右前外侧开胸+胸骨正中开胸切口行右上肺叶切除+1、2。
肋切除+右无名静脉切除+上腔静脉补片修补成形术。
8:00入室后开放上下肢外周静脉，桡动脉穿刺置管，行脑氧饱和度监测。
8:30开始麻醉，BP/82mmHg，HR90bpm，SpO%。诱导采用舒芬太尼效应室靶控浓度为0.8ng/ml，依托咪酯15mg，顺式阿曲库铵15mg，双腔气管插管，插管过程顺利，全麻诱导后超声引导下左侧颈内静脉置管，右侧股静脉置入7F鞘管。
9:30手术开始，行右前外侧联合正中开胸切口切除肺叶及第1、2肋骨，在手术过程脑氧饱和度维持在65-72/65-72（左/右），中心静脉压维持在6-12mmHg。
13:15肺叶切除，手术中探查发现右无名静脉及左无名静脉均被肿瘤侵袭，继续进行手术。
13:30阻断上腔静脉，行右无名静脉切除+左无名静脉及上腔静脉侧壁部分切除血管成形，阻断时间13min，阻断过程中脑氧饱和度维持在57-62/58-64（左/右），左颈内静脉压力最高为70mmHg，开放上腔静脉后左颈内静脉压力为46mmHg，脑氧饱和度为59/59(左/右)，予以头部冰帽降温。
14:30考虑血管成型后狭窄，再次阻断上腔静脉，行上腔静脉补片修补，阻断时间为18min，阻断过程中左颈内静脉压力47mmHg，脑氧饱和度56-58/58-60（左/右）,上腔静脉开放后，左颈内静脉压26mmHg，脑氧饱和度63/64mmHg。
手术时间min，麻醉时间min，术毕换单腔气管插管返回ICU,术中失血ml，尿量ml。
术后转归：-8-29在ICU拔除气管导管，术后第一天左颈内静脉压力为16mmHg。
术后第三天，床旁颈静脉超声提示：左侧颈内静脉置管术后置管周边血栓（部分型），右侧颈内静脉血栓形成（J1-J2段，完全型），予以对症治疗。
-9-12，患者恢复可，顺利出院。
讨论：1.对于有颅脑血管狭窄患者实施手术如何进行监测？2.如何根据脑氧饱和度指导围术期麻醉管理？3.对于急性上腔静脉阻塞综合征如何处理？4.脑过灌期间的处理。
现场讨论纪要
邓硕曾教授：
在行上腔静脉阻断的过程中，何时需要进行体外循环或体外转流？
叶伟光：
对患者进行了颈内静脉压力和脑氧饱和度监测，如果在阻断期间压力持续上升超过阈值且没有下降趋势，脑氧饱和度下降达到基础值50%，考虑体外转流，我们在术前放置股静脉鞘管，必要时可实施颈静脉到右心耳转流或者颈静脉到股静脉转流。
邓硕曾教授：
合并新发脑梗的高龄患者发生股骨颈骨折，如何选择手术时机？
叶伟光：
对于高龄患者发生股骨颈骨折，根据老年麻醉学组的《老年髋部骨折围术期管理专家共识》建议48小时内尽量手术，避免术后并发症发生率的增加，所以建议早期手术，早期下地活动。对于合并新发脑梗的患者，应该加强术中监测；对于持续抗凝治疗的患者，建议术前TEG检查。目前凝血状态，麻醉方法可根据结果选择，例如椎管内麻醉、全麻或者神经阻滞麻醉。
马骏教授：
在上腔静脉阻断和开放期间，循环如何波动？如何防范缺血再灌注损伤？
叶伟光：
上腔静脉阻断期间，患者循环是有波动，血压下降约20%，但波动程度不及下腔静脉阻断期间的程度，在阻断期间泵入去甲肾上腺素可以比较好地维持循环稳定，我们在麻醉后给予了乌司他丁、甲强龙等药物进行抗炎抗应激，减少缺血开放期间再灌注损伤。
医院袁克志教授：
急性上腔静脉阻断的时间最长是多少？能耐受的压力是多少？
叶伟光：
由于每个人的自身条件不同，例如侧支开放得快慢，脑功能的情况不同，耐受情况有差异。根据文献报道，急性上腔静脉阻塞的时间应控制在45min内。如果是慢性上腔静脉综合征的患者，由于侧支循环的代偿完善能够耐受更长的时间。目前，没有文献提示人体能耐受的静脉压力的阈值，但是动物实验的结果提示40mmHg的压力应该是合适的。
徐铭*教授：
急性上腔静脉阻断期间侧支循环如何建立？
叶伟光：
上腔静脉阻断，侧支循环很快开放，开放途径见下图。
李天佐教授：此例麻醉还有什么可以改进的地方？肿瘤患者还要注意哪些方面？
叶伟光
加强术中监测，可以进行术中食道超声监测循环容量，可以行脑TCD监测，明确阻断期间脑血流的变化，对于肿瘤患者可以合理化使用阿片类药物，减少术后免疫抑制。
病例2、剖宫产手术一例
病例主述：医院丁志刚
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一般情况：
患者女性，32岁，64kg，因“孕41周头位胎儿窘迫（羊水型）胎膜早破”拟行“剖宫产术”。
既往史：
既往体健，自述磺胺药过敏史。
入院查体：
BP/60mmHg,HR74bpm,宫高35cm，腹围96cm，胎心bpm。
麻醉管理：
患者8h前于腰硬联合下分娩镇痛，L2-3间隙穿刺，蛛网膜下腔给予罗哌卡因2.5mg，硬膜外头侧置入钢丝导管，置管深度5cm，硬膜外给予PCEA镇痛，穿刺过程顺利，平面T10，镇痛效果良好。
入室后，常规吸氧监护，开放外周静脉。于硬膜外钢丝导管给予0.5%罗哌卡因5ml试验剂量，未见明显蛛网膜下腔阻滞及局麻药中*反应后，继续给予0.5%罗哌卡因12ml，15min后麻醉平面至T8，循环平稳，NIBP/83mmHg，HR75bpm，SpO%，RR18次/分，FHRbpm。麻醉效果确切，患者对切皮及腹膜牵张无不适主述，循环平稳。
手术开始后5min娩出一男婴，术中见子宫下段出血，给予卡列前素氨丁三醇μg宫壁注射。
1min后，患者主诉胸闷憋气伴剧烈爆裂样头痛，头痛部位主诉不清，极度焦躁。监护仪示：NIBP/88mmHg，HRbpm，SpO%，给予舒芬太尼5μg，艾司洛尔40mg，头痛、焦躁未见好转。
10min后患者突然安静，意识消失，呼吸停止。即刻行气管插管，控制通气，Vtml，f14次/分，体格检查可见双侧瞳孔等大等圆，5mm，双侧对光反射消失。
给予20%甘露醇ml快速输注，12min后患者自主呼吸恢复，无意识、压框无反应，改为纯氧支持通气。给予甲强龙40mg静注，冰帽行脑保护。
20min后手术结束，术中出血ml，尿ml，未见明显凝血障碍。
术毕15min后患者HR由bpm突降至70bpm，NIBP/60bpm，SpO%，左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔5mm，双侧对光反射（-）。开放桡动脉行有创血压监测，血气示PH7.，POmmHg，PCO.4mmHg，BE-7，Hb10.2g/dl，K3.0mmol/L。
联系院外会诊，30min后患者HR进一步下降至40-50bpm之间，NIBP/70bpm，SpO%，双侧瞳孔等大等圆，左侧对光反射（+），右侧（-）。予氯化钾1.5g静滴，同时给予多巴酚丁胺5μg/（kg.min）持续泵注，维持HR大于50bpm。
即刻转院行头颅MRI检查，离室前血气PH7.，PO2mmHg，PCO.4mmHg，BE-6，Hb11.2g/dl，K4.2mmol/L。
MRI检查示广泛蛛网膜下腔出血、脑室积血、双侧脑实质后叶大面积缺血灶，增强CT诊断为颅内动脉瘤破裂出血。
紧急开颅行动脉瘤夹闭术，术后转ICU进一步治疗。
术后转归：
患者术后生命体征平稳，意识不清，昏迷状态，3日后行高压氧舱治疗，效果欠佳，术后5天拔除气管导管，深度昏迷状态，生命体征稳定。
术后核磁：
术后50医院行后续治疗，术后三个月回访，患者植物生存状态。
讨论：
1.妊娠期蛛网膜下腔出血的常见原因及处理。
2.合并动脉瘤及动静脉畸形产妇的产科及麻醉管理要点。
3.孕产妇围术期呼吸心跳骤停诊疗思路。
现场讨论纪要
王天龙教授：
关于子宫收缩类药物，比如宫壁注射缩宫素，产科相关的指南有没有推荐？
丁志刚：指南有推荐。子宫收缩类药物是预防产后出血的常见药物，WHO、欧洲、美国等国家相关指南都把缩宫素作为一线用药，因为缩宫素相对其他子宫收缩药物而言，副作用相对较少，价格低廉。但是，目前越来越多预防产后出血的指南，都把欣母沛提到一个很高的高度。欣母沛作为阶段性用药，当缩宫素应用无效时，它是临床的首要用药。因为缩宫素存在受体饱和现象，当缩宫素应用到一定剂量后，就需要更换其它的子宫收缩药物，这个时候首要的药物，就是欣母沛。
王天龙教授：各子宫收缩药物剂量方面，有没有明确的推荐？
丁志刚：缩宫素的话，指南推荐的是10个国际单位，肌肉注射或者静脉缓慢推注；欣母沛剂量方面没有明确的推荐，临床上常用的是ug宫壁注射，间隔15min，最大使用剂量一天不超过2mg。
王天龙教授：缩宫素静脉给药时，常见低血压、心动过速等不良反应，这个患者是给了20IU，给完以后是否监测到低血压的表现？
丁志刚：医院常规胎儿娩出后宫壁肌注20IU缩宫素，临床上确实能观察到低血压的表现，一般在肌注给药后2-3min后出现。但这个患者在给完缩宫素后不到2min又给予了欣母沛，患者即刻就开始出现躁动，实际上，监护仪采集到的反而是一个高血压的表现。
王天龙教授：给完缩宫素可能会有低血压的表现，卡前列腺素（欣母沛）又可以导致高血压，可能低血压到高血压这个瞬间巨大的压差改变作用在颅内潜在动脉瘤上，这种血压剧烈变化导致的血流切应力的改变可能最终导致了动脉瘤的破裂。现场医生：
之前提到动脉瘤的破裂与高血压相关，是不是孕期血容量增加也容易导致动脉瘤的破裂？应用缩宫素常见低血压的一个改变，体循环压力降低，肺动脉压力增加，体循环压力降低是不是跟血管扩张有关，这个机制可能是什么？另外，胎儿娩出后下腔静脉子宫压迫解除，回心血量增加，是否也会引起动脉瘤的破裂？
丁志刚：第一个问题，确实跟循环血容量相关。之前提到，文献报道妊娠期动脉瘤破裂随孕周进行性增加，在孕晚期最容易发生，这跟孕生理是相关的。血容量随孕周增加，在孕32-34周达到高峰，这也是文章中解释的主要原因。
第二个问题，缩宫素给完以后，无论是静脉还是肌注，都能见到低血压的表现。肌注吸收入血或者静脉直接给药，到达肺部后引起肺血管、支气管平滑肌剧烈收缩，血液瘀滞在右心，相对左心循环血容量不足，每搏量下降引起低血压，主动脉弓压力反射引起心动过速，这是我理解的低血压的机制。
第三个问题，胎儿娩出后，回心血量增加，约10%的血容量会重新回到循环中，所以我们有时候能观察到，胎儿娩出，给完缩宫素以后，并不一定出现低血压的表现，回心血容量的增加可能抵偿掉缩宫素低血压不良反应，所以此时动脉瘤破裂也是有可能的。
徐铭*教授：
刚才这个问题提得非常好，我补充一下。缩宫素给药以后，它的药理机制是强烈收缩肺血管、扩张外周血管，这个跟给药剂量和速度是相关的。医院原来是静脉给药，跟产科医师沟通协调以后，现在改成常规宫壁肌注。如果你要静脉给药，给药一定要慢点，这样能减少对循环的干扰。如果静脉给药过快，患者很快就会出现胸闷、气短、面色潮红、低血压、躁动等不良反应，若是不清楚这个变化，很容易误认为是羊水栓塞。所以缩宫素是个双刃剑，临床使用时需注意。
李天佐教授：
刚才这个病例，给了我们许多启示。麻醉医生跟其它科室医生的区别在于，其它科室医生的长项在于疾病的诊断和治疗，我们麻醉医生的长项在于对患者状况的迅速判断。首先需要对围术期患者的病理生理、用药情况有所了解，然后才是对患者状况的迅速判断。
作为麻醉医生，我们要知道，有什么原因会导致患者心跳骤停，有什么原因会导致意识消失，有了这些知识储备及临床思维训练，你才能迅速做出判断。对于蛛网膜下腔出血，主要的临床特征是患者有一个明确的时间截点，她知道什么时候疼的，迅速的爆发样疼痛，而不像慢性疼痛，说不清楚有一个礼拜还是两礼拜了。
当然，她可能合并一些其它的临床症状，比如恶心呕吐、意识消失等。最重要的是，大多数动脉瘤破裂或者动静脉畸形患者，术前没有明确的病史，所以一旦发生蛛网膜下腔出血的时候，疾病的诊断除了刚才提到的明确时间截点的一个病史，还可以借助CT、MRI或脑脊液穿刺。
这个患者在术中判断是蛛网膜下腔出血以后，除了对症治疗以外，给了什么其它的处理？
丁志刚：因为她即刻发生了脑疝，所以给予了甘露醇快速输注降颅压，脑保护方面是给了冰帽和甲强龙。
李天佐教授：外科方面是什么时候干预的？
丁志刚：医院以后，诊断为动脉瘤破裂后，才做了动脉瘤的切除手术。
李天佐教授：外科干预应该尽早进行。医院可能没有这个条件。这种病人转运过程也需要特别注意，距离近还行，距离远的，可能需要放置脑室引流，避免转运途中脑疝。整体来说，治疗的原则就是迅速诊断，各种对症治疗以及针对病因积极处理。
邓硕曾教授：这个病例我有两个学习感想。第一个，这个病例是一个遭遇战，如果最后没有明确诊断动脉瘤破裂，医院没有条件，可能麻醉医生就跳进*河也洗不清了，也不可能每个产妇术前都做一个血管造影筛查，所以这个病例很偶然，也很有挑战。
另一个，缩宫素为什么引起血管扩张，导致血压下降，这个药物机理方面，我还存在一些疑问。这个患者发生动脉瘤破裂的时候，监护仪记录的血压也没有特别高，由于不是连续监测，也可能是没有记录到。卡前列腺素可能导致血压增高，虽然该患者动脉瘤破裂的具体原因不明，但是我猜测，高血压可能是一个重要的因素。
马骏教授：
缩宫素是产科常见的一个药物，它引起外周血管扩张、低血压。但是，对于肺动脉而言，它是收缩的，导致肺动脉压力增加。医院，心脏病孕产妇合并肺动脉高压的比较多。对于肺动脉高压的产妇，我们原则上不允许产科术中使用缩宫素，如果有出血方面的问题，主要以宫腔填纱或者水囊压迫为主。
病例3、妊娠合并室上性心动过速剖宫产手术一例
病例主述：医院许路遥
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一般情况：
患者女性，36岁，孕38周（孕2产0）。无明确诱因反复发作胸闷憋气病史3年，每次持续5分钟至1小时不等，均可自行缓解，无头晕、昏厥、胸痛等其他不适症状。
医院就诊行Holter检查，确诊为阵发性室上速，超声心动图未见明显异常，后未予特殊治疗。本次妊娠自孕中期始，自觉发作时程延长、频率增加。
孕32周起，患者无法平卧入睡。
3天前，喘憋明显加重，自觉呼吸困难、全身乏力，于当地急诊入院，相关检查示室上速（心率次/分）、频发室早、心力衰竭，予相应对症支持治疗及持续泵注可达龙（剂量不详）抗心律失常后紧急转入我院。
入院查体：
患者半卧位，BP/68mmHg，HR次/分（窦性心律，频发室早），RR23次/分，T38.6℃（考虑宫腔感染），全身水肿，双肺可闻及湿啰音。
血气分析示：PO.0mmHg，HGB13.5g/dL，K+3.63mmol/L，Mg2+0.58mmol/L，LAC2.30mmol/L，BE-5.4mmol/L。BNPpg/mL，TNI0.23ng/mL。
超声心动图示：左心增大（左室舒末内径60mm，收末内径52mm），余心腔内径正常范围，除左室后侧壁上1/2运动尚可外，余左室壁运动减低，收缩期二尖瓣房侧见少量返流信号，左心功能减低，EF26%，微量心包积液。
麻醉管理：
患者于-11-3转入我院行必要术前检查后即在连续硬膜外麻醉下行急诊剖宫产手术。
患者入室后，取头高脚低左倾30°体位，予面罩吸氧并行常规心电监测（HR次/分，窦性心律，频发室早）及血氧饱和度监测（SpO%）。
于局麻下行桡动脉置管并经右侧颈内静脉置入中心静脉管，分别监测动脉血压（ABP/71mmHg）及中心静脉压（CVP1mmHg）。
于第3-4腰椎椎间隙置入硬膜外管，分次予2%利多卡因与1%罗哌卡因1:1配制的混合剂共15mL，待麻醉效果确切、麻醉平面扩至第6胸椎水平后开始手术。
其间经中心静脉管泵注去氧肾上腺素（0.1mg/mL，20-30mL/h）纠正麻醉引起的外周血管扩张导致的血压降低。
胎儿娩出后，小剂量泵注多巴胺（3-5ug/kg/min），避免回心血量骤然增加导致的心功能恶化。此后，依据患者术中出量并在CVP监测的指导下适量补液，同时根据血气分析结果积极补K+、Mg2+并纠酸。
术中患者生命体征平稳，除偶有室早外，未发生室上速。手术持续2.5小时，术中失血量mL，尿量mL，总入液量1mL（林格液mL+5%碳酸氢钠mL）。
术毕时已停用去氧肾上腺素，仅泵注多巴胺3ug/kg/min，患者ABP/60mmHg，HR次/分，CVP3mmHg，SpO%，无不适主诉，转入SICU。
术后转归：
术后3小时患者发作室上速，心率-次/分，ABP下降至95/60mmHg，患者无不适主诉，予可达龙复律，1小时后恢复窦性心律。
8小时后再次发作室上速，增大可达龙泵注速度，10分钟后心率仍为次/分，患者出现烦躁、大汗，诉憋气并咳出粉红色泡沫痰，口唇紫绀，SpO2降至85%，予紧急气管插管，持续泵注可达龙抗心律失常，并予多巴胺、去甲肾上腺素泵注维持循环稳定，90分钟后转复为窦性心律。
此后患者心功能及氧合逐步改善，血管活性药物减量至停用，并于术后第2天拔除气管导管，患者除偶发室早外再未有室上速发作，在心内科医生指导下停止泵注可达龙，改为口服倍他乐克。
术后第3天转出SICU，7天后出院。
产后42天随诊我院门诊，自诉晨起时时有室上速发作，时程不超过30分钟即可自行缓解，无胸闷、憋气、头晕等不适症状，综合考虑患者情况可暂缓行射频消融术，现遵医嘱口服倍他乐克、万爽力、雅施达、螺内酯等药物治疗。
讨论：
1.妊娠合并阵发性室上速患者的麻醉管理要点2.妊娠患者室上性心动过速发作时的紧急处理
现场讨论纪要
苗玉良：
能否提供这位患者手术前的Holter检查报告？同步电复律是十分重要的室上速转复方法，在对这例患者的治疗过程中是否考虑过请相关科室的人员在必要的时候实施电复律，特别是在ICU期间？许路遥：患者的Holter检查是在三年前进行的，检查报告患者遗失无法提供。此次转入我院后即行急诊剖宫产手术，术前已无暇再行Holter复查。在药物复律效果不佳的时候，肯定要考虑实施电复律，特别是对于心功能较差，对室上速耐受不佳的患者。王天龙教授：麻醉状态下出现这种和麻醉相关的室上速，电复律是很有效的。在2年前的一例5岁小儿先心病手术的麻醉实施过程中，进行深静脉穿刺时导丝置入过深，诱发了室上速，心率从次/分升至次/分，血压降至40/20mmHg，药物治疗效果不好，随后立即实施同步电复律，即刻转复成功。因此，在明确诊断室上速的情况下，应按照指南的流程尽早转复，避免低血压时间过长而影响重要脏器的灌注。此外，熟练掌握电复律对麻醉医生是十分必要的。马骏教授：
本例患者心衰同时合并感染，对其循环稳态的维持十分重要。从麻醉方式的选择到术中的用药和液体输注都应十分谨慎。此外其内环境的改善对预防心律失常的发作也很重要。如果术中室上速发作，药物治疗无效，应考虑电复律和内科的射频消融治疗。邓硕曾教授：本例患者妊娠合并心衰的诊断是很明确的，既然合并心衰，在使用可达龙的时候应警惕心衰加重的可能，考虑应用西地兰+β受体阻滞剂，如艾司洛尔，效果可能会更好。此外，考虑到目前冠心病的年轻化趋势，术后可以建议患者进行一些冠脉的检查以除外冠心病。王天龙教授：对这类合并心衰患者心律失常的处治，即如何逆转其低每搏量和快心率的状况，对循环的维护和针对诱因的治疗十分关键。应避免一味应用抗心律失常药物而损害患者循环的代偿和储备。看了本例患者的麻醉管理过程，对于这类心衰患者来说，选择去甲肾上腺素是否优于去氧肾上腺素？许路遥：考虑到本例患者入室时的心率已经比较快了，应用去氧肾上腺素在维持外周血管阻力的同时能反射性的轻微减慢心率，有利于改善心室的充盈和保护心功能储备，因此选择了去氧肾上腺素。
参会专家讲者合影留念
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执笔：叶伟光丁志刚许路遥
审定：王天龙马骏徐铭*
摄影摄像：李木子秦岩
编辑：朱新宇
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