为了促进我国主动脉疾病诊疗的学术发展，更好地推进西北地区心血管外科疾病的诊疗水平，尤其是高难度主动脉疾病诊疗水平的进步，由中国民族卫生协会、北京德诺公益基金会医院主办的“西北第十届主动脉疾病高峰论坛”于年3月12日成功在线举行。本次大会聚焦于主动脉疾病领域的热点问题进行深入讨论，各个专家同道齐聚云端交流经验，追求学术共识，为促进西北乃至全国主动脉疾病诊疗发展和学术繁荣做出新的贡献。
本期血管资讯为大家分享由南京大医院李晓强教授在大会带来的《短瘤颈腹主动脉瘤——全腔内修复技术》精彩课题，欢迎阅读！
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目前治疗短瘤颈腹主动脉瘤主要应用的腔内技术包括：①常规EVAR（St-EVAR）；②烟囱技术（Ch-EVAR）；③开窗和分支支架技术（F-EVAR）。
St-EVAR技术
适用于瘤颈长度10~15mm，瘤颈解剖形态良好的患者，但需采用多种辅助技术：①调整C臂投射角度、可以打成头位＋左、右前斜位，以最大化的显示瘤颈长度，充分展开瘤颈，精确定位至毫米；②调整支架直径，可以适当放大25-30%；③通过Push-up技术后释放提前打开支架，支架主体释放时轻轻顶住以适应瘤颈形态，最大限度减少内漏。
C臂投射角度
支架直径调整
Ch-EVAR技术
适用于瘤颈长度10mm，或者需要急诊抢救、缺乏开窗、分支支架技术和材料，瘤颈限制无法行其他腔内技术，有严重合并症无法行外科手术的患者，但肾功能损害、早期Ⅰ型内漏的发生率较高。
F-EVAR技术
目前临床应用较多，主要包括两类，一类是事先定制好的支架，国内主要是Cook公司的定制支架；第二类是外科医生在台上自制的开窗和分支支架，而后者更适合目前的国情。
病例展示：
Case1为典型短瘤颈（＜8mm）病例，左肾动脉开口上方还有一个直流，手术方案拟行EEVAR，按照术前测量直径进行双肾动脉开窗，台上自制开窗支架。术中预先标记双肾动脉，先行左肾动脉超选进鞘，随后超选右肾动脉窗口进鞘。导丝导管通过后长鞘进入是支架能够顺利进去的主要保证。术后三个月CTA随访显示双肾动脉通畅性良好。
Case2为短瘤颈，三开窗病例，造影显示右肾动脉紧贴瘤颈，术前对右肾动脉标识，术中对支架进行三开窗改制。术中主体支架进入后，在束径下支架部分打开，上入路分别超选左右肾动脉，随后植入分支支架，用大球囊预扩提升支架贴壁性，释放小支架桥接远端支架，术中造影满意。术后三个月随访左右肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔干动脉血流均通畅。
短瘤颈AAA的解剖特点与操作难度，主要在于：
第一，肾动脉的标识、超选难度大。因为肾动脉开口多位于瘤颈，面临①扭曲、大角度；②下方为巨大的瘤腔，上下直径差别大；③开口处狭窄等解剖挑战。
第二，近端瘤颈的狭窄环，在外科手术时是有利于人工血管吻合，但开窗治疗时，面临主体支架的位置调整难度大：易滑下支架进入后变形、内脏开口逐一对位等问题，需要大尺度束径。
第三，入路异常。①通常AAA患者会伴有髂动脉高度狭窄或扭曲，因此主体支架进入前要充分考虑髂动脉入路情况，能否上下左右调整位置；②上入路扭曲导致分支支架的超选难度增加，需要根据肾、肠系膜动脉角度选择上或下入路，上入路时增加长鞘的抗折强度。
第四，常伴有内脏动脉开口的狭窄或闭塞：因此需要仔细的术前评估，明确代偿血管。
第五，开窗用的支架建议使用Cuff、直筒主体支架开窗、再接分叉支架。尽量减少分体式支架，因为主体分开的支架局部操作空间较小，难度较大。
病例展示：
Case3为短瘤颈，局部环状缩窄的AAA病例，但当时早期由于经验缺乏，在支架未束径的情况下进入，导致滑落在狭窄环下方。只能将原双肾动脉开窗转为烟囱，最后桥接Cuff。
Case4为短瘤颈AAA行四开窗治疗，内脏区开窗完成后，术中造影未见内漏，但在远端支架桥接后出现内漏，当时考虑可能支架桥接时贴附不良导致，遂用大球囊扩张，仍有内漏；进一步考虑可能是窗口与分支支架间的内漏，于是分别阻断左右肾动脉、肠系膜上，造影后依旧内漏。但术后三个月随访发现局部内漏消失，事后讨论考虑是术中桥接的分叉支架上有倒钩，刺破主体支架覆膜造成的内漏。
Case5为短瘤颈AAA，LSA严重狭窄，上入路先开通LSA，再超选双肾动脉及肠系膜上动脉，手术顺利，术后CTA复查结果良好。
Case6为无瘤颈AAA，左肾动脉及肠系膜上动脉闭塞，而肠系膜下动脉非常宽，考虑肠系膜上的血供是经LMA-Riolan弓供血。计划开通左肾和肠系膜上动脉，术中造影近端瘤颈大球囊扩张后，右肾动脉开口显影高度狭窄，分别超选左肾、右肾、肠系膜上动脉，进行开窗操作。术后三个月随访，双肾、肠系膜上动脉血流通畅，结局良好。
最后，李晓强教授表示以上三种技术均可用于治疗短瘤颈腹主动脉瘤，其中开窗和分支支架技术适应症较广，手术难度大，但中远期疗效更显优势。
专家简介
李晓强教授
南京大医院血管外科行*主任，血管外科学科带头人，教授、主任医师、医学博士、博士生导师、享受国务院津贴专家、荣获“国之名医”殊荣。江苏省医学会血管外科分会主任委员，中国医师协会血管外科医师分会副会长，国家心血管病专家委员会血管外科专委会副主任委员，江苏省医师协会血管外科医师分会会长，国际血管联盟中国分部主席，国际血管联盟中国分部非血栓性静脉疾病专家委员会主任委员，国际静脉联盟中国静脉学会副会长，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程分会血管与组织工程专业委员会副主任委员，中华老年医学会血管专家委员会副主任委员，中华医学会组织修复与再生分会常务委员，中华医学会组织修复与再生分会血管再生学组副组长，中华医学会组织工程分会干细胞专业委员会副主任委员、《中华医学杂志英文版》编委、《中华血管外科杂志》副总编、《中华细胞与干细胞杂志》编委、《中华普通外科杂志》编委。
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责任编辑：Oliver
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