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宁医院
李有金
李有金教授
主任医师，副教授，硕士研究生导师，宁医院心血管中心副主任，心脏大血管外科主任，心脏大血管外科学科带头人。
社会任职：国家心血管病质控中心专家委员会质控专家，中华医学会胸心血管外科分会青年委员，中国医师协会心血管外科分会介入委员会委员，中国生物工程心血管外科分会微创委员会委员，宁夏医学会胸心血管外科分会副主任委员，宁夏医师协会胸心血管外科分会副主任委员，宁夏医学会创伤分会委员。.07毕业于宁夏医科大学临床医学系，曾在中国医学科学院医院医院心脏大血管中心进修学习。擅长胸心血管外科各种疾病的诊治，尤其大血管疾病的诊治及先天性心脏病介入封堵技术达到国内先进水平。在国家级刊物发表科研论文10余篇，主编专著3部，主持科研课题2项，参与课题10余项。
TEVAR创新治疗
重建双锁骨下动脉治疗
复杂StanfordB型血肿一例
病情介绍
年龄：67岁
性别：男性
主诉：突发胸背部疼痛10小时。
现病史：患者10小时前无明显诱因突发胸背部疼痛，以前胸部为著，伴胸闷、气短，无头晕、头痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无心悸，无颈咽部紧缩感及放射痛，无咳嗽、咳痰，无咯血及呕血，无四肢麻木及疼痛等不适，医院，完善胸腹主动脉CTA提示：1.主动脉峡部至胸主动脉壁内血肿可能大，累及右锁骨下动脉；迷走右锁骨下动脉；2.主动脉广泛粥样硬化，主动脉弓附壁血栓及多发溃疡形成。医院进一步治疗，遂就诊于我院急诊科，完善心脏彩超示：静息状态下：左心室舒张功能减退；三尖瓣、肺动脉瓣微量返流；升主动脉轻度扩张；急请我科会诊后以“主动脉壁间血肿（StanfordB型）”收住入院。患者自发病以来，精神差，睡眠一般，饮食差，二便正常，体重无明显变化。
既往史：平素身体健康状况一般，家属诉患者患有高血压病史1年余，平素规律口服硝苯地平药物控制血压，血压控制情况可；否认糖尿病及心脏病病史，无传染病史，预防接种史不详，否认药物等过敏史，否认其他等过敏史，无外伤史，无手术史，无输血史。
查体：体温：36.2℃脉搏：62次/分呼吸：18次/分血压：/mmHg胸廓对称，双侧胸廓呼吸动度正常，双侧胸壁压痛阳性，双侧语颤正常，双侧叩诊呈清音，双侧呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间内0.5cm，无震颤，心率62次/分，律齐，无心包摩擦音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及，两侧一致。
辅助检查
胸腹主动脉CTA示（外院）：1.主动脉峡部至胸主动脉壁内血肿可能大，累及右锁骨下动脉；迷走右锁骨下动脉。2.主动脉广泛粥样硬化，主动脉弓附壁血栓及多发溃疡形成。心脏彩超示（我院）：静息状态下：左心室舒张功能减退。三尖瓣、肺动脉瓣微量返流。升主动脉轻度扩张。
诊断
1、主动脉壁间血肿（StanfordB型）
2、胸腹主动脉多发穿透性溃疡
3、高血压病（3级很高危）
4、左下肢静脉曲张
术前评估
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术前平扫
术前3d
病例特点
弓部多发穿透性溃疡，合并壁间血肿，传统TEVAR术，锚定区明显不足，且合并迷走右侧锁骨下动脉，增加了手术难度。需开窗延长锚定区，且需要重建左侧锁骨下动脉及迷走右侧锁骨下动脉。
手术过程
患者取仰卧位，全麻成功，气管插管满意后，常规消*术区铺单，分别于右侧股动脉（置入血管缝合器备用）、双侧桡动脉穿刺置入动脉鞘，经右侧股动脉用带导丝*金标记导管送至升主动脉造影，见主动脉弓降部外侧有多处穿透性溃疡，血肿累及左侧锁骨下动脉。
术前造影
经右侧股动脉鞘送入加硬导丝至升主动脉，测量完毕后，选择Medtronic覆膜支架型号VAMFCTE，于体外释放3节主体支架，根据术前CT测量结果及术中造影情况，支架相应左侧锁骨下动脉及右侧迷走锁骨下动脉处体外开窗，并缝制标记点，回收至输送鞘中。
再沿加硬导丝顺利送至主动脉弓降部，精确定位，将支架开窗处对准左锁骨下动脉，释放支架见位置形态良好，用带导丝右心导管分别于左侧、右侧桡动超选至主体支架开窗处经降主动脉、右侧股动脉建立轨道，选择型号为VBHw及VBHW分别重建左侧锁骨下动脉及迷走右侧锁骨下动脉，再次行升主动脉造影，见主动脉溃疡隔绝良好，左侧锁骨下动脉及迷走右侧锁骨下动脉显影良好。故撤出右侧股动脉、双侧桡动脉鞘管及导管。清点对数，缝合器缝合股动脉血管并加压包扎。术程顺利，术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液抗炎对症治疗。注意生命体征变化及右下肢、双上肢末梢血运。
术后造影
术后结果
术后平扫
术后重建
延展讨论
主动脉弓上分支血管的变异是常见的现象，变异的发生来自于胚胎时期原始主动脉弓血管网络不同位置退化和融合的异常，具体何种机制影响了变异的发生尚不明确。虽然多数变异并没有明显的临床症状，但变异增加了外科手术以及血管内治疗的难度和风险。特别是主动脉弓上分支畸形合并急性主动脉综合征是临床上治疗较困难的疾病之一。该患者弓部明显穿透性溃疡合并血肿累及左侧锁骨下动脉，且伴有迷走右侧锁骨下动脉的变异，给原本锚定区不足的TEVAR术，又增加了不少难度。根据术前的精准测量及术中造影结果，决定体外双开窗重建锁骨下动脉，此次开窗处，我们选用了支架的原有”8”字标记及“0.”导丝头端缝制Mark。术中精准对位，准确超选重建动脉是成功的关键。术中造影及术后随访结果令人满意。
符伟国主席寄语
为了给更多刚刚开展TEVAR术式的临床医师提供一个展示和分享病例的平台，达到互相学习，取长补短，共同提高的目的，特别设立“胸有成筑”——TEVAR病例征集专栏。
欢迎各位新开展TEVAR的医生多多投稿，让我们携手共同进步，帮助更多患者，挽救更多生命！
投稿信息
★投稿时间：年3月3日-年3月3日
★投稿邮箱：VascularNews
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