复方卡力孜然酊的价格是多少 http://pf.39.net/bdfyy/bdfhl/170222/5229029.htmlCatherineMOtto,MD
引言
三尖瓣反流(ricuspidregurgitation,TR)是一种相对常见的异常情况。因为该病变通常无症状，通过体格检查可能无法发现，常常仅通过超声心动图诊断。本专题将总结TR的预后与处理。
TR的病因、临床特点与评估将单独讨论。(参见“三尖瓣反流的病因、临床特点及评价”)
预后尽管临床情况(尤其是共存的心血管疾病)会影响TR患者的生存率，但重度TR是死亡率的一个独立预测因素，以下研究阐明了这一点：
●一项研究纳入3个退伍*人医疗服务中心、共例患者(平均年龄为67岁)，无TR、轻度、中度和重度TR患者组的1年生存率分别为92%、90%、79%和64%[1]。未详细说明TR的原因。无论肺动脉收缩压或左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)如何，中度或以上TR均与死亡率增加有关。重度TR、年龄、LVEF、下腔静脉扩张及中度或以上右心室肥大，均与生存率降低相关。
●一项研究纳入例LVEF小于等于35%患者，34%的患者有中度至重度TR[2]。与重度二尖瓣反流、癌症、冠状动脉疾病、心率和LVEF一样，重度TR也是死亡率的一个独立预测因素。
●在例接受内科治疗的单纯TR(无明显左心瓣膜疾病)患者中，与肺动脉收缩压、右室功能不全、年龄、糖尿病和肾衰竭一样，TR反流面积是死亡率的一个独立决定因素[3]。
处理方法TR的处理，是根据是否存在心力衰竭症状和体征及其严重程度、TR的严重程度，以及是否同时存在其他异常(包括肺高压、三尖瓣环扩张和其他瓣膜疾病)及其程度来决定。一般使用多普勒超声心动图来评估TR的严重程度，将单独讨论。(参见“三尖瓣反流的病因、临床特点及评价”，关于‘超声心动图’一节)
重度TR的处理包括内科治疗、提供有关妊娠与体力活动的咨询，以及三尖瓣手术的考虑。处理还包括对基础病因的评估与治疗，这通常包括其他心血管疾病，特别是二尖瓣疾病和/或心力衰竭。(参见“三尖瓣反流的病因、临床特点及评价”，关于‘病因’一节)
对于三尖瓣埃布斯坦畸形和类癌性心脏疾病，有具体的考虑；这些疾病的处理将单独讨论。(参见“埃布斯坦畸形的临床表现和诊断”和“类癌性心脏病”)
内科治疗
心力衰竭的治疗—对于有右心衰竭的重度TR患者，建议使用利尿剂治疗容量负荷过重(包括外周水肿和腹水)[4]。代表性药物为袢利尿剂。醛固酮受体拮抗剂可能提供额外的获益，尤其是对于肝淤血伴继发性醛固酮增多症的患者。
多数成人TR患者有明显的左心系统疾病，治疗应针对原发病。若存在左心室收缩功能障碍所致的心力衰竭，推荐使用包括β受体阻滞剂和可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的药物在内的标准治疗[4]。(参见“射血分数下降型心力衰竭的治疗概述”)
然而，许多重度TR患者存在内科治疗无效的顽固性水肿。在重度TR情况下各种治疗顽固性水肿方法(如，超滤)的疗效尚不明确。(参见“成人难治性水肿的治疗”)
肺动脉高压病因的治疗—降低肺动脉高压可能有助于减轻功能性TR(即，无固有三尖瓣疾病的肺高压所致的TR)[4]。在对收缩性心力衰竭进行内科治疗的过程中，治疗肺高压可能有益于改善TR[5]。
已经证明至少在以下两种的其他情况下，纠正患者的可逆性肺动脉高压，其TR有改善：二尖瓣狭窄和慢性血栓栓塞性肺高压。
一些观察性研究显示，对二尖瓣狭窄进行经皮瓣膜球囊成形术治疗后的患者，TR有改善(特别是功能性TR)[6-8]。(参见“经皮二尖瓣球囊成形术治疗二尖瓣狭窄”)一项病例系列研究纳入71例有中度至重度功能性TR伴二尖瓣狭窄的患者，根据随访超声心动图检查，显示经皮二尖瓣球囊成形术使23例(32%)患者TR缓解[6]。一项报道显示，53例有显著TR伴二尖瓣狭窄并接受球囊成形术的患者中，27例(51%)患者的TR严重程度的改善平行于肺动脉收缩压降低[7]。TR改善患者中，功能性TR患者的比例显著更高(85%vsTR没有改善的患者中为8%)。
一项分析纳入27例慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，评估了肺动脉血栓动脉内膜切除术对重度TR的效果[9]。19例(70%)的患者在未行三尖瓣环成形术的情况下，TR严重程度降低。与8例持续性重度TR患者相比，TR减轻患者的肺动脉收缩压降至40mmHg以下的可能性更高。(参见“慢性血栓栓塞性肺高压的手术治疗”)
妊娠—不伴肺高压的单纯获得性TR(如，由心内膜炎或类癌综合征所致)，在妊娠期间通常可较好耐受，但妊娠期容量负荷可引起症状或使原有症状加重[10]。严重反流患者应该由一个多学科综合团队(包括心脏科医生、外科医生、麻醉科医生，以及在处理高风险心脏病患者方面有专业知识的产科医生)监测。
在表现为TR的先天性综合征(如，埃布斯坦畸形)一些患者中，风险随相关心脏病变的严重程度不同而有差异[4]。(参见“埃布斯坦畸形的临床表现和诊断”)
体力活动与锻炼—我们同意第36届贝塞斯达会议工作组的推荐，即右心室功能正常、右心房压力小于20mmHg及右心室收缩压正常的原发性TR患者，无论TR严重程度如何，可参与所有竞技性运动[11]。
另一项推荐适用于可能伴有TR的其他特定瓣膜病变的患者以及有多瓣膜病(如风湿性心脏病、黏液瘤性瓣膜疾病和感染性心内膜炎)的患者[11]。由于多种中度病变的影响可能累加，所以第36届贝塞斯达会议工作组推荐，有明确多瓣膜病的运动员通常应该不参与任何竞技性运动。
功能性TR患者的运动，可能受到基础病因的限制。(参见“三尖瓣反流的病因、临床特点及评价”，关于‘功能性TR’一节)
三尖瓣手术
指征—三尖瓣手术的指征，取决于是否需要对左心瓣膜(二尖瓣或主动脉瓣)疾病行外科手术(图1)。
●对于要行左心瓣膜手术的患者：
年美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)/美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology,ACC)和年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)的瓣膜病指南都指出，要行左心瓣膜手术的重度TR患者推荐同时进行三尖瓣手术[4,12]。治疗左心瓣膜病变(同时右心室后负荷降低)后，原发性或功能性的重度TR不一定会改善。
对于要行左心瓣膜手术的轻度、中度或更严重的功能性TR患者，如果有以下任一情况，则建议同时行三尖瓣修复：(1)三尖瓣环扩张[经胸超声心动图显示直径40mm(或瓣环直径与体表面积之比21mm/m2)或者术中测定直径70mm]；(2)既往有右心衰竭的证据。这一推荐被纳入年AHA/ACC的瓣膜病指南中[4]，在年ESC的指南中也有类似推荐[12]。
●单纯三尖瓣手术—尚不充分明确单纯三尖瓣手术的最佳时机(通过AHA/ACC指南和ESC指南的推荐之间有一些不同而反映出来)。
年AHA/ACC瓣膜病指南提出，对于有内科治疗无效的症状的重度原发性TR患者，建议最好在出现明显右心室功能障碍前行三尖瓣手术(弱推荐)[4]。严重淤血性肝病患者可能从手术获益以预防肝硬化。(参见“淤血性肝病”)
年ESC的瓣膜病指南中，强烈推荐不伴严重右心室功能障碍的症状性重度单纯原发性TR患者行三尖瓣手术[12]。
对于无症状或轻微症状的重度TR患者，三尖瓣手术的作用尚未明确。年AHA/ACC瓣膜指南提出了这种不确定性，并做出了一个非常弱的推荐，即对于无症状或症状轻微的重度原发性TR合并进行性中度或以上右心室扩张和/或收缩功能障碍的患者，可考虑行三尖瓣手术[4]。ESC指南认为在这一情况下进行外科手术稍微更有利，提出轻度症状或无症状的单纯重度TR患者存在进行性右心室扩张或右心室功能恶化时，应该考虑手术治疗[12]。
●外科手术治疗中度至重度TR，可能对于接受心包切除术治疗缩窄性心包炎的患者有帮助，但支持这一点的资料有限。(参见下文‘在心包切除术时’)
对于埃布斯坦畸形患者行TR手术的指征，将单独讨论。(参见“埃布斯坦畸形的临床表现和诊断”)
基本原理
在左心瓣膜手术时—TR患者在行左心瓣膜(如二尖瓣)手术时进行三尖瓣修复的基本原理，是为了防止进行性TR以及预防或改善心力衰竭症状，但尚未确定其对生存情况的影响[13,14]。在行左心瓣膜(特别是二尖瓣)手术时和之后，常见显著TR[13-16]。在已接受左心瓣膜手术的患者中，预期约25%轻度或中度TR的患者将会出现进展[4]。观察性研究表明，术前存在的明显TR是术后死亡率增加的一个预测因素[14]，术后迟发的明显TR也与死亡率增加相关[16]。TR持续或发生进展的危险因素，包括三尖瓣环扩张[经胸超声心动图显示直径40mm(或瓣换直径与体表面积之比21mm/m2)或术中直接测量直径70mm]、右室功能障碍/重构、瓣叶牵拉高度、肺动脉高压、心房颤动、二尖瓣回流的非黏液瘤性病因，以及起搏器或埋藏式心脏转复除颤器导线穿过三尖瓣瓣环[4]。
对于发生进行性TR风险最高的患者(即，功能性TR伴三尖瓣环扩张或具有右心衰竭证据的患者)，鉴于存在日后要进行三尖瓣手术的风险，推荐在左心瓣膜手术时进行三尖瓣手术。同时进行三尖瓣修复，并不会让二尖瓣手术的风险显著升高。因左心瓣膜手术后重度TR而再次手术的围手术期死亡风险为10%-25%[4]。
对于单纯三尖瓣手术—行三尖瓣修复术或置换术来控制反流，从而改善或预防症状。内科治疗减轻症状性TR患者反流的有效性比较有限，尤其是TR由固有三尖瓣膜疾病导致的情况下。重度TR可导致进行性右心室扩张，这可能加重TR和导致右心室功能障碍。
观察性资料表明，三尖瓣手术可以改善心脏功能容量[17-20]。例如，在一个中心接受三尖瓣手术的例连续患者(例接受修复术，例接受置换术)，中位随访时间为4.3年，根据纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)分级，术后NYHA分级为3或4级的患者占34%，而术前占85%，不论是三尖瓣修复术还是置换术均能明显改善心脏功能状态[20]。
然而，关于三尖瓣手术对患者生存情况的影响，证据尚不足。一项关于单纯显著TR患者的倾向评分匹配分析，比较了57例接受三尖瓣手术的患者与例未接受该手术的患者，两组的生存率差异无统计学意义[3]。
在心包切除术时—有限证据表明，对于缩窄性心包炎合并中度至重度TR的患者，在心包切除术时进行三尖瓣手术可能有帮助。TR可并发缩窄性心包炎，并且是心包切除术手术风险的一个预测因素，特别是对于既往接受过放射治疗的患者。一项病例系列研究纳入例接受手术治疗缩窄性心包炎患者，21%的患者有中度至重度TR[21]。28例仅行心包切除术的患者中，仅8例(29%)患者术后的TR严重程度降低，而18例同时还接受三尖瓣修复或置换术的患者中，则有17例(95%)患者术后的TR严重程度降低。单纯心包切除术(死亡率为10%)和心包切除术加三尖瓣手术(死亡率为15%)的手术死亡率相近。
修复术vs置换术—尽管可比的数据有限，但相较于三尖瓣置换术，一般优选三尖瓣修复术，仅在三尖瓣修复术不可行的情况下才进行三尖瓣置换术(图1)。三尖瓣修复术的优点包括其技术上较为容易和手术较快速。而另一方面，三尖瓣修复后TR的复发率较高，三尖瓣再次手术的死亡风险也较高。(参见下文‘瓣膜修复’)
观察性病例系列研究显示，三尖瓣置换术的手术死亡率通常高于三尖瓣修复术[22]。然而，接受三尖瓣置换术患者的死亡危险因素的发生率更高。一项使用倾向评分匹配队列的研究发现，三尖瓣修复术的死亡率(18%)与置换术的死亡率(13%)相近[23]，修复术的1、5和10年生存率(分别为80%、72%和66%)和置换术的1、5和10年生存率(分别为85%、79%和49%)也相近。
瓣膜修复—三尖瓣修复术包括人工瓣环置入(如Carpentier-Edwards成形系统和Cosgrove-Edwards成形系统)或生物瓣环成形修复术(DeVega术和Peri-Guard瓣环成形术)。
三尖瓣修复术经常与其他(左心)瓣膜手术同时进行，也常在存在其他危险因素(如左心室和/或右心室功能受损)的情况下进行；结局反映了以下这些相关风险：
●病例系列研究中的多数患者同时接受其他瓣膜手术，获得性三尖瓣疾病(仅为或主要为功能性的TR)成人患者中，三尖瓣修复的手术死亡率为6%-14%[22,24-26]。中期至远期生存率有限，5年生存率为64%-72%，10年生存率为44%-47%[22,25,26]。
●一项病例系列研究纳入例主要为风湿性或先天性三尖瓣疾病的接受三尖瓣修复的成年患者，观察到的手术死亡率相对较低(4%)，中期生存率稍高(5年生存率为90%，10年生存率为76%)[27]。
TR复发常见于三尖瓣修复后，对于使风险最小化的手术选择尚有争议。修复5年后，在约10%的患者中观察到瓣环成形术后仍有TR[4]。一些观察性病例系列研究显示，人工环成形术后的TR风险低于缝合修复术[12,25,26]。例如，一项病例系列研究纳入例患者，接受成形环治疗的患者中术后5年出现至少中度至重度(3+至4+)TR的发生率为16%-18%，而在无瓣环支持治疗的患者中发生率则为28%-32%[25]。
另一方面，一些研究者发现成形环与缝线修复的术后显著TR的发生率相近。例如，一项病例系列研究纳入例患者，缝合二瓣化手术(三尖瓣后叶折叠术，plicationoftheposteriortricuspidleaflet)术后3年至少中度至重度(3+至4+)TR的发生率为14%，而使用环成形术时则为17%[24]。由于三尖瓣牵拉是术后TR的一个危险因素[28]，所以目前已研发其他的修复技术来降低这种风险[29]。
与术后TR较重相关的危险因素，包括较重的术前TR、左心室收缩功能受损、存在永久性起搏器[25]，以及肺动脉压力较高[24]。尽管TR复发率较高，但是三尖瓣瓣环成形术后很少再次手术。再次三尖瓣手术后的住院死亡率较高(例如，一项病例系列研究中为37%)[25]。
瓣膜置换术—如果瓣叶解剖结构不适合行修复，可能需要三尖瓣置换术。
成人三尖瓣置换术的手术死亡率通常较高(10%-33%；年后开始的病例系列研究中为10%-22%)[17,18,22,29-33]。这些病例系列研究中，多数患者同时还进行其他瓣膜的手术和/或既往接受过瓣膜手术。三尖瓣置换术后的中期至远期生存率有限，5年生存率为60%-74%，10年生存率为37%-58%[22,30-32,34]。这些病例系列研究中，多数没有详细说明三尖瓣功能障碍的病因。
两项关于原发性(器质性)三尖瓣疾病患者的研究中，观察到的死亡率完全不同。一项病例系列研究纳入72例年至年间接受瓣膜置换术的原发性三尖瓣疾病(主要为风湿性和先天性)患者，手术死亡率为22%，5年生存率为63%，10年为55%[27]。相反，一项研究纳入年至年间接受瓣膜置换术的原发性三尖瓣疾病(风湿性、先天性、心内膜炎性和退行性)患者，报告的手术死亡率明显较低(1.4%)，5年生存率明显较高(95%)[33]。后一项研究中死亡率更低，可能的解释包括共存疾病更少和围手术期医疗监护的改善(包括常规超滤)。
选择生物性还是机械的人工三尖瓣，应当根据患者特点而个体化确定。机械瓣有更好的耐久性，但需要抗凝来降低血栓形成的风险。年ESC指南支持使用大的生物瓣优于机械瓣[12]。然而，一项meta分析纳入机构内观察的比较，报道的使用机械瓣和生物瓣的汇总生存率相近(HR1.07；95%CI0.84-1.35)，不用再次手术的汇总比例也相近(HR1.24；95%CI0.67-2.31)[35]。
尽管由于生物瓣的耐久性有限和机械瓣有血栓形成的风险，三尖瓣置换术的结局并非最佳，但目前的三尖瓣置换术的治疗标准仍为人工瓣膜。使用三尖瓣同种移植物作为部分或完全置换，在包括儿童在内的患者的小型病例系列研究中已有报道，但该方法并未广泛可用[36]。
时机与风险分层—行单纯三尖瓣手术的时机尚有争议。一项研究显示，对于有症状的TR患者，应当在发生右心室收缩末期面积大于等于20cm2或血红蛋白小于等于11.3g/dL的贫血之前，行三尖瓣手术[17]。一项病例系列研究纳入61例行单纯性三尖瓣手术治疗重度TR的患者，平均32个月时，术前的血红蛋白水平和右心室收缩末期面积是临床结局(死亡或再住院)的独立决定因素。右心室收缩末期面积小于20cm2预测无事件生存的敏感性为73%，特异性为67%；血红蛋白水平大于11.3g/dL预测无事件生存的敏感性为73%，特异性为83%。
风险分层模型通常有助于评估患者接受瓣膜手术的风险。然而，年美国胸外科医师学会(SocietyofThoracicSurgeon)模型并未包括对单纯三尖瓣手术或者联合二尖瓣手术风险的估计(
