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手术室里的惊心动魄
按病魔不讲*治，不顾大局，实在可恨。1患者晓芸，39岁，5月19日因突发腹痛被转运至上海市第一妇婴保健院。此前确诊卵巢去分化子宫内膜样癌，一种恶性程度极高的妇科肿瘤。入院后，PET-CT、MR增强和CT增强等各种影像学评估发现，患者盆腹腔有一个长达20厘米的肿块沿血管生长，上界达肾水平，下界达盆底，将腹盆腔所有的大血管都“包”在里面了，另外还包绕了右输尿管，并侵犯右侧腰大肌。手术？术中极有可能发生大出血，一旦损伤大血管，将发生严重后果；化疗？肿瘤负荷太大，病理类型罕见，假如肿瘤对化疗不敏感，患者将错失最佳的手术时机。经仔细读片并与放射科、外科、病理科、手术麻醉科等多学科团队MDT联合讨论后，一妇婴院长王育教授和患者本人认真沟通了病情，最终下定决心施行根治手术。5月27日，在手术麻醉科、血库、重症医学科的保驾护航下，手术正式开始。王育主刀，主治医师汪超及医师杨倩兰作为助手，联合外科，手术共持续7个多小时。打开腹腔后，虽然情况与术前影像学评估完全一致，但是依然令在场所有人惊讶：肿瘤粘连并侵犯了部分回肠、升结肠并将左侧乙状结肠包裹其中；同时又穿过盆腔后腹膜，包绕髂内外动脉后沿血管向上生长，上界达右肾静脉水平，下界达骶前处，外界达腰大肌外侧，内界达腹主动脉背侧。将髂外、髂内动静脉，髂总动静脉、右输尿管、腹主动脉、肠系膜下动脉、下腔静脉包绕其中。首先分离肿块与肠管的间隙，将肿块自肠管剥离；随后探查明确了肿块的外界，将肿块固定在盆、腹腔部分边缘的侧腹膜打开，仔细分离肿块与后腹膜组织的间隙，通过四周包围中心的方法，将肿瘤从腹膜后慢慢分离出边界。最危险也是最难的步骤，是将肿块沿血管走行分为五个区块，“步步为营”，“提、分、切、夹、扎”，一边仔细探查血管走行，一边将肿瘤一小块一小块地切下来，实现“动态清零”。在主刀医生精细的操作下，盆腔动静脉的管壁逐渐暴露清楚，肿块也从动脉管鞘及血管壁完整剥离。最终，所有肉眼可见肿瘤均被切尽，手术达到R0（无肿瘤残留）。目前，患者处于术后恢复中，后续还会进行化疗等辅助治疗。2本市居民Z女士今年不幸确诊为胰腺癌。经过各项检查评估后，万幸Z女士的肿瘤尚局限在胰腺及其周围，并没有发生远处转移。但棘手的是，局部肿瘤已经蔓延到到整个胰腺，并同时侵犯了胰腺周围主要的一根大血管（门静脉）。Z女士及其家人曾辗转咨询多家医疗机构，均被告知因为手术难度较大或风险较高，无法进行根治性手术切除肿瘤。随后，Z医院胰腺外科就诊。科室主任傅德良教授在仔细阅片并评估病情后，认为Z女士的肿瘤目前仍有根治性手术的机会，并依据病情为其制定了“保留脾脏的全胰切除术联合门静脉置换术”的手术策略。医院胰腺外科治疗胰腺癌的特色手术术式之一，具有极高的技术难度。一方面，在传统手术方式的基础上，通过精准而有限地扩大手术范围，使得一部分既往被认为无法手术的胰腺癌患者获得了根治性手术的机会，进而提高了胰腺癌根治性切除的比例，为更多患者提供了获得长期生存的可能；另一方面，它兼顾了对患者脏器功能的保留，注重求将扩大手术范围对患者造成的创伤减少至最小，加速患者的术后康复。从术后更长远的视角来看，保留脾脏的手术方式能够使患者在术后拥有更完善的免疫系统，使得患者的免疫系统能够在长期内更好地发挥其肿瘤免疫与抗肿瘤的作用。这种手术术式适合肿瘤无远处转移，但局部胰腺肿瘤累及较广泛、或呈多灶性发生，胰尾脾门处无肿瘤累及，且胰十二指肠切除术或胰体尾切除术等无法做到根治性切除的胰腺肿瘤患者。若患者的肿瘤同时累及门静脉或肠系膜上静脉，可一并行“门静脉切除重建术”达到完整切除肿瘤的根治性手术效果。最终，Z医院接受了手术并顺利地完整切除了肿瘤。目前，Z女士术后恢复良好，已开始接受手术后的辅助治疗。岁的小秋在出生时左侧眉弓处长有直径5cm、乒乓球大小的血管瘤。在不到1岁时接受切除手术，术后没有多久血管瘤就复发了，并且随着年龄的增长，小秋左侧眉弓处明显可见向外突起的青蓝色包块，左侧眼球凸起，向下移位，容貌发生了很大的改变。病情逐渐加重，幼时手术复发的阴影也折磨着小秋和她的家人。今年2月，为了解决“眉上心病”，小秋在父母医院求诊。头颅MRA及三维CT重建提示：小秋左侧眶周血管瘤与颅内有交通，同时伴有脑膜脑膨出。经过神经外科及整形外科多学科讨论，拟行血管瘤显微切除术并施行脑膜、脑膨出回纳、颅骨缺损修复及扩张下的额部皮瓣颅颌面修复手术。在一期植入扩张器成功预制额部肌皮瓣后，由于碰到疫情封控，二期手术被暂时搁置。终于在5月5日，在做好疫情防控措施的前提下，小秋顺利入院。经过详尽的术前准备，神经外科、整形外科与麻醉科共同为小秋制定了精准的手术方案。5月10日，二期手术由神经外科主任医师葛建伟及整形外科副主任陈蕊共同主刀。在最新一代蔡氏高清显微镜下，医生为小秋精细剥离血管瘤体，并精准保留眼周肌群，保护眶周神经及正常血管、顺利切除血管瘤，恢复了脑膜、脑膨出，修复了颅骨缺损，扩张额肌瓣加固了颅骨缺损外壁，自体额部皮瓣提供了眉眼眶上的巨大缺损。手术历时4个半小时，顺利完成。小秋在术后四天顺利出院，双眼视物良好、双眼睛睁眼闭合运动正常，颜面皮肤整复愈合良好，且形态良好。4也是仁济。4月底封控居家期间，万老伯出现了腹胀纳差、心慌胸闷等症状，整个人精神萎靡。家人联系救医院，初步检查后考虑存在严重贫血、乙肝肝硬化，并伴有严重的高血压、糖尿病慢性基础疾病。考虑万老伯病情复杂、基础状况差，医院进行救治。万老伯到急诊后，当场进行核酸及抗原检测，采样后即在缓冲区域进行检查治疗。没想到的是核酸结果异常，医护人员立刻对万老伯进行复核，结果确定为阳性。按照感控要求，万老伯医院南部院区（医院）继续进行新冠肺炎治疗。仁济南院治疗组根据万老伯病情特点和初步检查结果，组织肝脏外科等科室进一步会诊，考虑万老伯为肝硬化、肝左内叶占位性病变，结合肿瘤指标，考虑为肝细胞癌，不排除瘤内出血。年龄大、肿瘤、多种基础疾病，这些因素与新冠肺炎加在一起，会导致病情加重。仁济南院治疗组决定“一人一策”综合治疗，对万老伯抗新冠病*治疗的同时，积极地进行保肝、抗乙肝病*、纠正贫血等对症治疗，并完善了肝肾功能、上腹部增强CT等辅助检查。经过两周的治疗，万老伯的核酸检测结果转阴。5月24日，医院院长夏强，肝脏外科副主任夏雷、主治医师冯浩和住院医师李萌等组成的外科综合诊疗组对万老伯进行肝肿瘤切除术。手术由夏强主刀，同时感染科、麻醉科、外科手术室护理团队及院感办全程保驾护航。术中发现鸡蛋大小的肿瘤突出于肝脏表面，随时随地可能发生破裂出血，手术团队精细操作，配合密切，将肝肿瘤精准切除，手术历时两小时顺利完成。夏强表示，对于患有基础疾病的老年新冠患者，医院医院的专家逐一探讨诊疗方案，制定“一人一策”，尽最大努力救治患者，提高治愈率。5月1日以来，医院肝脏外科团队已经完成了近20台肝肿瘤切除术、25台成人及儿童肝移植手术。随着全市复工复产步伐的加快，魔都因疫情受到抑制的就医需求正在逐步释放，但各类手术预计短时间还恢复不到疫情前的状态。这一方面是因为疫情管控下病人住院先要住缓冲病房，另一方面短期内外地病人还来不了上海。但无论如何，接下来每一个术者都需要尽快切换频道，全力以赴和病魔抢时间。毕竟，救得一个算一个。
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冷静
专业
有温度
