年1月15日至21日，由中华医学会北京分会（北京医学会）、北京医学会血管外科学分会主办，首都医科医院承办的“北京医学会血管外科学分会年会及北京血管外科周--规范、挑战与创新”在线顺利召开。大会打破传统，首次面向全国，邀请来自众多京内外专家学者就目前全球血管病的热点问题进行广泛和深入的讨论，内容覆盖主动脉，下肢动脉，头臂动脉，内脏动脉以及静脉疾病，血透通路疾病及血管病护理等领域，精心准备手术录播例，内容精彩纷呈。
本期为大家带来首都医科医院血管外科陈忠教授和张征教授团队的精彩病例分享《胸主动脉夹层腔内修复术+锁骨下动脉原位开窗重建术》。
病例介绍
病例介绍：49岁的男性，主因“突发胸痛,发现胸腹主动脉夹层2周”入院。
既往史：高血压
辅助检查：
CTA提示，主动脉弓部水平正常直径约28mm，第一破口距左锁骨下动脉5mm，左锁骨下动脉近端直径约11mm，远端直径约8mm，降主动脉水平，真假腔直径约28mm，真腔最窄处约10mm，内脏动脉均真腔供血，病变远端累及右侧股总动脉及左侧髂外动脉末端水平。
预计使用器械：
LawMax穿刺扩张器
Fustar可调弯鞘
Zoetrack超硬导丝
Ankura胸主动脉覆膜支架系统
Futhrough主动脉覆膜支架破膜系统
SilverFlow髂内覆膜支架系统
手术过程：
为保证全程真腔内通过，选择左侧股总动脉切开，同时进行左肱动脉穿刺建立上肢动脉入路。从左侧股总动脉通过穿刺针缓慢植入穿刺导丝，同时植入6F股总动脉鞘，随后造影确认真腔位置，缓慢推行导丝及动脉鞘，到达腹主末端水平、降主动脉水平时再次行相应造影，确认于真腔内通过。由于猪尾导管上行困难，更换多用途导管，直到到达升主动脉的真腔。利用猪尾导管前段成袢，植入Zoetrack超硬导丝在主动脉根部成袢备用。将Ankura胸主动脉覆膜支架主体缓慢送入主动脉水平，头端定位于左侧颈总动脉开口的根部。支架放开两至三节确认位置无误后，快速释放，释放完毕后可以看到支架近端定位良好，远端张开良好。
为了后期进行左侧锁骨下动脉的开窗，应用LawMax穿刺扩张器扩张肱动脉入路，随后植入8F的Fustar可调弯鞘，确定植入到位后，将球囊扩张，固定后进行穿刺，跟进导丝后回撤针尖，松球囊并撤出穿刺针。使用球囊扩张真腔至3mm后撤出，沿导丝植入Sterling球囊扩张穿刺口。使用8-4的Mustang高压球囊，自肱动脉水平植入SilverFlow髂内覆膜支架，进行左侧锁骨下动脉的重建。自上肢动脉入路缓慢植入髂动脉分支支架（IBD），通过主动脉开窗位置将头端植入主动脉支架水平1.5~2公分，确认定位后缓慢释放支架。植入10-40Mustang高压球囊，进行锁骨下动脉扩张。最后造影显示，支架定位准确，夹层封闭完全，左锁骨下动脉开窗支架通畅。远端造影显示，真腔直径较前明显增加，内脏动脉均是真腔供血，目前在肠系膜动脉水平，可以见到真假腔的远端破口。
张征教授《胸主动脉夹层腔内修复术+锁骨下动脉原位开窗重建术》
讨论环节
▲点击观看精彩讨论
刘鹏教授
原位开窗所使用得大支架的材质选用哪种会效果更好？
张征教授
目前更多使用穿刺针结合可调弯鞘。戈尔的材质比较韧，和先健的支架结合起来，使用感比较好。先健的支架背筋进行了改进，背筋有间隔，在提供一定支撑力的同时规避了一些风险。
刘鹏教授
先健穿刺针必须配合使用Fustar可调弯鞘吗？
张征教授
目前我们还是希望配套使用。手术开口位置千奇百怪，但最好我们保证于切线位去做手术，效果会比较好，避免了对支架的重复伤害，减少碎屑掉落出现梗塞的风险，使用可调弯鞘配合手部旋转，就不会受位置的限制。并且术中可以通过鞘管反复进行造影确认，所以如果能使用配套鞘管，我们还是建议使用。
刘鹏教授
预扩球囊的直径是如何选择的？
张征教授
基于穿刺设备，目前导丝是18系统，使用Sterling球囊通过性更好，并且后期交换比较方便，逐步扩张到后期，选用Mustang高压球囊，充分把穿刺口和开窗位置撕开，一般至少要预扩张到8，后期如果还要后扩的话，会使用10的球囊。
李拥*教授
先健的球囊由于背筋设计，有前跳或后跳的可能，所以我们团队建议在释放两节后快速释放。但刚刚术中陈主任整个手术过程非常从容，请问在定位上有什么操作技巧？
张征教授
首先作为基本操作，硬导丝在主动脉根部需要成袢，减少张力、剪切力，支架释放水平减到最低，以获得更强适应性。第二点，我们习惯将支架送过病变段，如我们要定位于左侧锁骨下根部，可能就会将整个支架送过左侧颈总动脉水平，缓慢回撤卸力。第三点，助手在术中需要观察支架是否有出现前跳或后跳，如果有这些情况的发生，需要顶住导丝去稳定整个系统。我们释放支架前三分之一也是较为缓慢，当释放位置已经过了降主弓弯水平，后期张开会较为从容。不同的支架有不同特点，每一种都需要术者做好每个细节，以达到较好定位。在释放支架时需要找好投照角度，观察整个支架形态以减少定位不准的发生。最后，由于不同病人病变状况不同，有可能病变本身就不可避免地会使手术出现一些小瑕疵。
李拥*教授
释放大支架时是否需要强制降血压？控制血压的标准是？
张征教授
一般我们尽量控制在mmHg以下。
叶志东教授
TIPS穿刺针是否好用？
张征教授
TIPS的替补刺针太长，需要塑形，同时需要三点固定后再快速释放。个人觉得效果不是特别好。
刘鹏教授
从锁骨上切口使用肝穿针的效果是否很好？
李拥*教授
RUPS-的铁芯很难进入肱动脉，只能用其软鞘和针刺，NPAS-很好用，可以将针调成RUPS-的弯度，穿刺很方便，可以快速一次成型，有30%机会不用预扩。
舒畅教授
再次总结下，使用先健这个产品开窗很方便，但其加强筋容易在推行过程中产生阻碍，里面有很多技巧，看起来容易做起来难。对于血管扭曲严重的病例，不论是使用何种鞘或穿刺针，都是较为困难的，而这也是需要我们继续不断持续克服改进的地方。
讲者简介
张征教授
医学博士，首都医科医院血管外科副主任医师，年毕业于首都医科大学，此医院血管外科，年获得首都医科大学硕士学位，现为血管外科博士。一直师从于我国著名血管外科专家陈忠教授，擅长颈动脉、下肢动脉疾病和其它血管外科疾病的处理。
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责任编辑：Fortuna
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