程少为出诊时间和医院 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/200921/8231870.html本期题目：晚期球囊扩张瓣膜成形术治疗经导管植入的心脏瓣膜功能障碍
文章出处：《JournaloftheAmericanCollegeofCardiology》
作者：易铁慈马为
特邀嘉宾：王进教授杨颖教授
经导管植入心脏瓣膜（THV）术后可出现瓣膜功能障碍，表现为跨瓣压差升高或瓣周漏(PVL)。其出现可能与结构性瓣膜退化、非结构性瓣膜退化、心内膜炎或血栓形成有关。对此情况通常考虑药物治疗、介入封堵瓣周漏、再次行THV置换或外科瓣膜置换。然而，对于与瓣膜扩张不足或型号过小相关的THV功能障碍的治疗知之甚少。既往认为，在常规THV植入手术完成时已达到了THV最佳扩张，术后再次行瓣膜成形术不太可能提供额外的益处。但最近的证据表明，THV经常扩张不足，可能需要更积极的扩张才能达到推荐的标称尺寸。但是，由于担心安全性和疗效不确切，很少应用晚期球囊扩张处理这一情况。本研究拟评估晚期球囊扩张治疗主动脉、二尖瓣、三尖瓣或肺THV功能障碍的安全性和有效性。
图1.研究流程
结果1：纳入年至年间在2家机构因症状性THV功能障碍接受晚期球囊扩张的共30名患者（主动脉瓣n=25，83.3%；二尖瓣n=2，6.7%；三尖瓣n=2，6.7%；肺动脉瓣n=1，3.3%），距THV植入中位时间为4.6（IQR：2.3-11.0）月，76.7%为植入后1年内进行。其中，27名患者仅接受晚期球囊扩张，3名在球囊扩张后再次植入了THV。中位临床随访时间为19.6月（IQR：14.8-36.1月）。没有患者发生栓塞、瓣环破裂、冠状动脉阻塞或转为心脏直视手术。在1个月的随访中，没有患者死亡，也没有中风或因心力衰竭住院。在1年的随访中，2名患者（7.4%）死亡，1名（3.7%）死于心脏骤停，1名（3.7%）死于癌症，2名患者（7.4%）因心力衰竭住院。
结果2：晚期球囊扩张后1天，平均主动脉瓣跨瓣压差从25.4±13.9mmHg降至10.8±4.1mmHg(P0.)。在1个月的随访中，平均压差为10.6±3.9mmHg，没有患者的残余压差20mmHg。晚期球囊扩张后主动脉瓣面积显著改善（P0.）。见图2。
图2.主动脉THV跨瓣压差和瓣膜面积变化
结果3：晚期扩张前11名患者（50.0%）的PVL≥中度，手术后均降至≤轻度（P0.）。见图3。
图3.术前术后瓣周漏情况
结果4：在术前存在HYHA心功能分级2级呼吸困难的19名（70.4%）患者中，14名（73.7%）症状改善至NYHA心功能分级≤2级（P0.01）。在19.6月（IQR：14.8-36.1月）的随访中症状持续改善。见图4。
图4.心功能分级变化
结论：THV植入后晚期球囊扩张对于THV扩张不足或初始尺寸过小的患者可能是一种可行且安全的选择，以减少跨瓣压差、瓣周漏或易化再次THV手术。
专家点评马为教授瓣膜介入专家
以经导管主动脉瓣置换为代表的经导管心脏瓣膜置换术由于其疗效满意、创伤小、恢复快的特点，近年来飞速进展，在各个心脏瓣膜均有应用，接受治疗的患者人数迅速增加，且逐渐被用于低外科手术风险的患者。随着临床应用的增加，部分患者将面临THV功能障碍，应该引起临床
