来源
骨今中外
文
一尘
原文标题：AbdominalAorticInjuryDuringVertebroplasty
原文作者：UmedaA,SaekiN,MatsumotoC,NakaoM,KawamotoM
原文出处：Spine(PhilaPa).Apr1;40(7):E-41.
目的：
描述一例胸12及腰1椎体成形术中腹主动脉刺伤的病例。
背景：
尽管椎体成形术存在危及生命的风险，如主动脉损伤，但是在老年及高危患者中，椎体成形术仍是一种微创并且广泛使用的技术。然而，对于椎体成形术中腹主动脉损伤的处理方法，我们知之甚少。
病例报道：
患者，女性，80岁，按计划施行椎体成形术。分别于胸12及腰1椎体中穿入两对穿刺针（14G,骨通道针），当内套筒拔出穿入腰1椎体的穿刺针的过程中，动脉血突然喷射出来。通过造影显影检查显示穿刺针的针头穿破主动脉后壁(见图1)。为了减少损伤和出血，我们紧急做了降压处理（肌松剂和降压药），并确保动静脉导管通畅，做好输血前准备及循环监控。
图1：穿刺针的针头穿破腹主动脉降支的后侧壁。
同时，保持穿刺针在原位。并请心胸外科医生及心内科医生会诊，根据情况随时做好急诊动脉修复术的准备。通过穿刺针，注射入造影剂，发现血肿形成，并将动脉壁压至远离穿刺针的方向（见图2），过程中生命体征稳定。穿刺针针头处的动脉血压逐渐下降，血液循环稳定，我们考虑血肿应该凝结。而且考虑到出血很少，最后采用保守治疗，55分钟后，谨慎拔出穿刺针。
图2：通过穿刺针，注入造影剂进行荧光检查，发现血肿形成并压迫腹主动脉。
患者仰卧位，待出血凝固，由于胸12的针管已穿入，继续做了BKP的手术。
90分钟后，患者置于仰卧位后，动脉造影未发现主动脉渗漏（见图3）。之后，将患者转移到重症监护病房。术后1天，利用CT扫描确认主动脉无渗漏，拔出引流管。术后10天，CT扫描未发现血肿扩散（见图4）。术后21天，患者未遗留任何后遗症并办理出院手续。术后2年，未发现腹主动脉相关并发症。
图3：动脉造影检查未发现有动脉血溢出。
图4：术后10天，CT平扫显示无渗漏并且血肿开始吸收。
讨论：
椎体成形术中出现主动脉损伤的处理原则，我们还知之甚少。我们回顾性研究了以往的文献（见表1）。
Hard等人报道了一例椎体成形术中主动脉损伤（仅损伤外膜）的案例，通过注射骨水泥覆盖主动脉损伤处的周围来处理。但是在我们的案例中这种方法是不可行的，并且可能导致骨水泥栓塞的并发症。而且血肿吸收后也可能导致主动脉壁的损伤。
医源性的主动脉穿刺伤，立即拔出穿刺针，可能导致俯卧位下控制不住的主动脉出血。在本病例中，我们采取的是穿刺针保留原位，保持生命体征稳定，并做好血液支持及血管外科手术准备。保持穿刺针在原位及降压处理都有助于血液凝结，前者有助于造影技术的操作、主动脉压力的测量及血凝块的控制，后者对减少主动脉夹层发生率非常重要。
严重的主动脉损伤可以通过影像或临床血循环状态来判断。本病例中，主动脉损伤发生在后侧壁，可能会发生间隔效应。由于生命征平稳，且造影检查未发现明显渗漏，我们没有紧急施行主动脉修复手术，而是选择了保守治疗。
关于手术后处理，持续降低血压并制动处理，直到确认出血停止。虽然病人2年都相安无事，但是始终在随访确认后期是否出现主动脉相关并发症。
尽管此次手术是由一位训练有素的外科医生操作，但是仍然出了意外。尽管在椎体成型术中使用2台影像设备来反复观测穿刺针针头的位置，但仍没有防止主动脉的损伤。由于患者为老年且骨质疏松的患者，所以存在主动脉损伤的风险（见表1）。在术中应不断确认针头的位置，并需具有骨质疏松患者的骨质脆弱的意识，以防止发生此类意外。
结论：
主动脉损伤时，应重点评估损伤的程度，减少出血及做好一切紧急修复手术的准备。保持穿刺针在原位，控制血压以减少出血，并严格监控针头处的血压。椎体成形术中刺伤腹主动脉，在填塞能起效的情况下，保守治疗是可以选择的方法。在循环衰竭情况下，填塞效果不足，或怀疑有游离壁情况下，需考虑立刻移除穿刺针及修复手术。
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