白癜风中医疗法 http://pf.39.net/bdfyy/食管癌俗称“食道癌”，是我们河南地区最常见的食管疾病，以手术为主的综合治疗是其基本的治疗原则。早期食管癌五年生存率可达95%以上，术后不需要放化疗。因而，食管癌的早期筛查就凸显重要。今天，我们先来了解一下食管的解剖，这是我们认识食管疾病的基础。
食管起始部在第6颈椎环状软骨水平，连接咽的末端，肛侧连接于胃食管接合部（贲门）。食管长度与身高有关，随年龄、性别、个人习惯而不同。体表标志测量：患者仰卧位，头部后仰过伸，直线测量下门齿至剑突下端的距离，其等于下门齿到隔食管裂孔的距离。在活体内，最重要的定位点是上切齿（门齿），其到咽食管接合部长约15cm。如果经外鼻孔定位，必须增加2～3cm。一般认为成人食管的长度约为25cm，门齿距贲门的距离约40cm（39～48cm）。各解剖部位的理论定位如下：
·门齿到食管开口的距离15cm
·门齿到主动脉弓水平22.5cm
·门齿到左主支气管与食管交叉27.5cm
·门齿到食管穿过膈肌处40cm
食管相对固定，在吞咽、仰头、呼吸等情况下，可上下活动（肛侧可移动1～3cm），可因受周围组织压迫而移位。其腔径肛侧略大于口侧，在静息状态下，食管狭窄部约1.35cm宽，粗大部约1.88cm宽，以膈上最为粗大，约2.2cm；食管进食膨胀时，内径可增粗达3cm。
食管大体外观
食管的3个压迹：
①主动脉弓压迫食管左侧壁，相当于第四胸椎水平；
②左主支气管压迫食管左前壁，相当于第四胸椎下缘水平；
③左心房压迫食管前壁。了解以上的生理狭窄及压迹，可指导临床定位及定性，6`0i4m"L"y%K如避免在食管造影时误诊为食管肿瘤；左心房压迹加深，提示左心房扩大；胃镜见食管壁有主动脉搏动点（主动脉压迹），以此测量距病变的距离。而很多食管疾病好发在狭窄部位，如：食管异物、化学烧伤和肿瘤，其中以支气管主动脉狭窄最常受累。
食管的弯曲：
食管，主要位于人体的中线处，但有3个轻度弯曲：在颈部，食管位于中线或轻度偏左，在其跨过左主支气管时轻度偏左，在隆突下，食管向右回到中线；在心包后，食管再度偏左，并穿过膈肌裂孔。用椎体平面来解释，就是：食管在T1偏向中线的左侧，T6偏向右侧，T10再度偏向左侧。
食管的自然狭窄：
食管因受周围解剖结构的影响及其功能需要，有3个主要生理狭窄：
1.咽食管狭窄：由环状软骨和环咽肌构成。位于环状软骨下缘，食管入口处，即食管上括约肌，相当于第六颈椎水平。直径：1.7×2.3cm。
2.支气管主动脉狭窄：因主动脉弓和左主支气管造成，位于主动脉弓及气管分叉后方，第四胸椎下缘水平。在解剖上，存在两个独立的狭窄：①T4的主动脉弓水平，直径：1.9×2.3cm；②T5的支气管水平，直径：1.7×2.3cm。
3.膈狭窄：因膈脚形成裂孔所致；位于膈食管裂孔处，即食管下括约肌，相当于10～11（或T9～T10）胸椎水平。直径：2.3cm。
第一、二压迹处可同时表现为解剖性狭窄，故也有观点认为，食管有上、下括约肌、胸廓入口、主动脉弓及左主支气管等5处狭窄。
以上狭窄部位，是多种食管疾病的好发部位，如肿瘤、食管炎、异物、憩室及失弛症等。除以上主要狭窄外，还有一些不明显的、不恒定的狭窄。如：①胸骨后狭窄：在胸廓入口处，位于咽食管狭窄和支气管主动脉狭窄之间，第二胸椎下缘水平；②贲门狭窄：位于心包后，可因二尖瓣病变、左心房增大造成；③膈上狭窄：因主动脉屈曲延长或动脉硬化造成。
食管3个主要狭窄之间，形成两个扩张的区域，分别是：①上段：位于环咽和支气管主动脉狭窄之间；②下段：位于支气管主动脉和膈狭窄之间。
食管的毗邻
食管整体包盖在纵隔结缔组织内，食管和气管被两个筋膜即气管前筋膜和椎前筋膜包盖。
气管前的间隙被称为气管前间隙，食管后的间隙被称为椎前间隙，在颈部和纵隔的这两个间隙是延续的，气管前间隙位于气管前筋膜和气管之间，起于舌骨，止于心包。椎前间隙在颈部起自颅底，下达膈肌，直接毗邻食管后壁。医源性下咽或食管穿孔会在此腔隙内积液。肿瘤和感染继发的食管穿孔（医源性或自发性），会造成致命的纵隔感染。
食管是纵隔内活动度最大的脏器，这是不开胸切除食管的解剖基础。
0G.U7[#[6H9L2Z5M0]胸外科,胸外科网站,胸外科论坛食管分段
食管有多种人为的分段方法：
1.解剖学分段：根据食管所在的解剖部位分为颈段（第六颈椎到第一胸椎，3～5cm长）、胸段（第一到第十胸椎，18～22cm长）及腹段（第11～12胸椎，3～6cm长）3段。2.生理学分段：依据食管不同部位的生理特点，分为食管上括约肌、食管体部及食管下括约肌3段。
3.胸外科临床食管分段方法见图示。
颈段食管：从食管入口（环状软骨下缘）到胸廓入口（胸骨切迹、第二胸椎下缘水平）；距门齿15～18cm。长约3cm。胸内食管（包括腹段食管）：
胸上段：胸入口（胸骨切迹）到气管隆突下缘（第四胸椎下缘水平）；距门齿18～24cm，长约6cm。
胸中段：气管隆突到食管胃连接部中点（第八胸椎水平）的口侧段；距门齿24～32cm，长约8cm。
胸下段（包括腹段）：隆突下缘至食管胃连接部（约第十一胸椎水平）中点的肛侧段；距门齿32～40cm，长约8cm，其中包括了腹段食管，其长度约3cm。
另一临床分法为颈段、中段和下段。颈段食管起自环状软骨到胸腔入口(从切齿算10～18cm)。中段食管从胸腔入口至气管分叉与食管胃交界的中点(19～34cm)。下段食管从气管分叉与食管胃交界的中点到食管胃交界处(35～44cm)。
必须注意的是，食管病变常累及一段以上的食管，在采用两段合称时，病变的主体段在前，次体段在后，如胸中上段食管憩室指憩室开口主要位于胸中段，累及了上段；胸上中段食管癌指瘤体主要位于胸上段，累及胸中段。
颈段食管、咽食管连接
颈段食管长约5cm，颈部食管的走行稍呈弧形，凸向左侧，位于气管后方稍偏左侧，故左颈部切口最便于显露食管。
颈段食管的比邻
食管前壁：在喉和气管的背侧。上段食管的前方为喉，是疏松结缔组织构成的气管后间隙。食管的开口，即所谓的环咽夹（cricopharyngealpinchcock），长1～2cm。其纵行肌层的部分肌纤维止于气管后壁，称为气管食管肌，是食管的肌性附着点之一。
食管前外侧壁：共有4个重要解剖结构，从内到外分别为：①颈动脉鞘；②甲状腺下动脉；③甲状腺左或右叶喉返神经。由于食管偏左，故食管的左侧壁更贴近颈动脉鞘、甲状腺左叶和左喉返神经。其他相关的结构有：颈段食管远端的左侧与胸导管比邻，在颈部胸导管的最高点可达第七颈椎水平，高出锁骨水平以上3～4m，止于左锁骨下静脉和颈内静脉汇合处。
食管后壁：毗邻翼状筋膜、椎前筋膜、颈长肌和椎体。翼状筋膜和椎前筋膜构成食管后间隙（retrovisceralspace），即所谓的“危险间隙”，其从颅底一直延续到纵隔，其止点不像以前解剖书所述的在第四胸椎水平，而是止于膈肌。
生理薄弱点
颈段食管的后壁在环咽肌的上、下有2个薄弱区，这一区域会成为获得性外牵型憩室（Zenker和Laimer憩室）的部位，也是食管镜引起食管穿孔的好发部位，但咽下憩室并不仅局限在这一部位，其他部位的颈段憩室原因不明，绝大多数发生在左侧壁，位于椎前筋膜和气管旁筋膜之间。
食管解剖临床特点
独特的食管解剖使术后易发生并发症：
1.食管粘膜下层有较丰富的脂肪，使其上面的鳞状上皮粘膜容易移动，切断后易回缩。因此，作食管吻合时，要注意每一针缝线都要缝住粘膜的切缘，否则易并发吻合口瘘。
2.食管外层缺乏浆膜层，只有一层薄的纤维膜，是易造成术后吻合口瘘的原因之一。食管肌层比较脆弱，作吻合时如缝线太浅，会撕破肌层。
3.食管粘膜下层有丰富的淋巴管，它与气管旁、后纵隔、颈部、主动脉旁和胃周淋巴结有密集的交通，使“根治性切除”难以奏效。由于食管癌的肿瘤细胞常沿粘膜下向上转移到距肿瘤块4～6cm处，因此，上段食管切缘应距肿瘤块6～10cm，以免肿瘤复发。
4.胸段食管的血供由4～6根主动脉的食管分支提供，它们与甲状腺下、肋间、支气管、膈下和胃左动脉有侧支循环。节段性贫乏的血供是吻合口易裂的原因之一。现代对食管血供的研究，进一步发现主动脉食管分支在进入食管壁前已变为网状。因此，如经裂孔钝性游离食管时，应尽可能靠近食管壁，就可减少出血。
5.与食管手术后并发症有关的解剖特点是神经支配。食管由交感神经和迷走神经支配。胸交感干的纵隔分支和腹腔丛的回归分支支配食管，但对其功能的作用知之尚少；食管颈段，胸上段由迷走神经干的喉返神经支配，胸下段由其他迷走神经分支提供。食管切除术中损伤喉返神经后，除声带麻痹造成声音嘶哑外，可能造成更大的影响：损害食管收缩功能，食管上（环咽肌）括约肌功能受损，可引起颈段食管下咽困难和严重误吸。
6.腹段食管不仅可发生多种疾病，病因也很复杂，这些疾病包括：胃食管反流、运动异常、食管裂孔疝食管穿孔、良、恶性肿瘤。
（编辑：青青河边草-10-11）
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