读而思
主动脉内球囊反搏(IABP)是目前在心脏血管疾病方面临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法。
IABP可降低主动脉阻抗，增加冠状动脉血供，降低左室射血分数，减少心脏做功，降低心肌耗氧，增加氧供，达到改善心功能的目的。对手术前后的心肌缺血的控制有良好的作用，尤其在改善高危患者的手术结果和存活率等方面的意义重大。目前随着适应证的扩大，其监护及并发症的问题也较为突出。据文献报道，并发症的发生率为20％左右。
IABP适应征
1心脏外科围手术期应用适应征1
高危因素，术前预防应用危重搭桥患者，急性心梗行急诊搭桥患者，EF小于30％搭桥患者，晚期风湿病患者及血液动力学不稳定、手术危险性大的复杂病人。
2
心脏直视术后脱机困难，左心衰，急性心肌梗塞患者，复跳后血压无法维持，必须依赖人工心肺机辅助患者。
3
心脏直视术后出现低心排，心功能衰竭。
4
心脏移植手术的辅助治疗，术前心脏功能差及无供体心脏，术后心功能差需进一步辅助。
5
人工心脏的过渡治疗。
2心内科应用适应征1
急性心肌梗塞并发心源性休克，血压难以维持。
2
不稳定型或变异性心绞痛持续24小时。
3
急诊行心导管检查及介入治疗心功能差，血流动力学不稳定患者。
4
顽固性严重心律失常药物治疗无效患者。
5
难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变不能做搭桥患者。
IABP临床应用指征
1
心脏指数＜2L／min.m2。
2
平均动脉压＜8.0、kPa(60、mmHg)。
3
体循环阻力＞、dgne。
4
左房压＞2.7、kPa(20、mmHg)，CVP＞15、cmH2O。
5
尿量＜20、ml/h。
6
末稍循环差，四肢发凉。
上述情况经积极治疗，正性肌力药及活性药调整心脏负荷、纠正代谢紊乱后血流动力学仍不稳定患者，尽早用IABP辅助。
IABP禁忌证
1
严重主动脉关闭不全；
2
主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、窦瘤破裂及主动脉大动脉有病理改变或大动脉有损伤者；
3
全身有出血倾向，脑出血患者；
4
不可逆脑损害；
5
心脏停搏，室颤及终末期心肌病患者；
6
心内畸形纠正不满意者；
7
周围血管疾患放置气囊管有困难者；
8
恶性肿瘤有远处转移者。
IABP操作方法
1IABP的建立1
常用股动脉经皮穿刺法，较少选股动脉切开法和主动脉插管法；
2
插入深度约30cm，X线下mark在降主动脉起始端为最佳位置；
3
触发模式：多由心电图触发。无自主心率或心动过缓者可由起搏触发。
4
设置参数：起搏比率常从1：1开始，气压由高开始，心功能改善后逐渐下调。
2反搏有效指标1
主动脉收缩压力波形降低而舒张压力波形明显上升；
2
正性肌力药、活性药、多巴多酚用量逐渐减少；
3
血液动力学逐渐趋向稳定，心排量上升；
4
尿量增加，肾灌注好；
5
末稍循环改善，心率、心律恢复正常。
3抗凝治疗1
肝素：0.5-0.8、mg/kg，4－6小时一次。APTT延长两倍以上。
2
低分子右旋糖酐：10－20、ml/h，静点或口服乙酰水杨酸0.3-0.5、g，8小时一次，用于禁用肝素患者。
3
体循环期间和术中、术后渗血多而心包纵膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝药。
4停用指征1
多巴胺多酚＜5、mg/kg/分；
2
心指数＞2.5、l/分／m2；
1
平均动脉压＞90、mmHg；
2
尿量＞4、ml/kg/小时；
5
手足暖，末稍循环好；
6
减慢反搏频率时，上述指标稳定；
7
一般不超过3天。
IABP注意事项
1
使用IABP均为危重患者，随时注意生命体征、出入量等。
2
术口有无出血及血肿，术侧下肢有无缺血及神经压迫表现。
3
导管置入深度，有无移位。
4
有无主动脉夹层、肠系膜动脉、肾动脉闭塞。
5
IABP需抗凝并会对血小板造成破坏，应监测凝血功能及血色素、血小板。
6
IABP机工作状态是否正常。
IABP并发症及防治
1
下肢缺血，严重者甚至下肢坏死：（1）原因：a：股动脉内腔细小；b血栓形成及脱落。（2）预防：a：选择气囊管要合适；b：积极抗凝治疗；c：确属股动脉内腔细小、硬化钙化，末端血流不畅者及时终止，拔除插管。
2
动脉损伤、撕裂、穿孔：要求操作准确、轻柔。
3
插管困难，发生率10％－25％，股、髂动脉粥样硬化，改用小型号气囊管。
4
动脉栓塞，发生率2％。
5
气囊破裂。
6
感染：加强护理，抗生素治疗。
7
出血：监测凝血功能，调整抗凝剂，局部用药。
8
血小板减少：监测血象，必要时输血小板。
9
导管插入动脉夹层。
IABP护理
1术前准备及术中配合
备好球囊导管和反搏主机。静脉用肝素盐水（生理盐水50ml＋肝素50mg），冲洗导管的肝素盐水（生理盐水ml＋肝素50mg），手术扩创包（无菌巾），1％利多卡因以及除颤器。协助医生进行右侧腹股沟处备皮，消*，局部麻醉后穿刺置入动脉鞘管，再将球囊导管引入，到达位置后，固定好外固定器。外固定器与主A鞘管相接，球囊反搏导管与主机连接，调整反搏间隔及频率。股A穿刺点局部予无菌敷料固定，建议用宽5cm，长20～30cm的低过敏胶布沿大腿纵后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮肤形成隧道状被意外拉出。
2观察反搏效果
早期患者心功能差，给予1：1辅助，确保有效反搏并取得正确的IABP生理效应。心功能改善、血流动力学稳定，可调整为1：2至1：4，并逐渐停用。注意压力波形变化，若发现反搏波形明显变小甚至消失，提示反搏球囊测压导管折曲或堵塞不通，应及时处理。
反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤，面色可见红润，鼻尖，额头及肢体末端转暖），中心静脉压，肺动脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升。因此，准确观察A收缩压，舒张压，平均压，反搏压与波形。观察压力是为了选择合适的充气期限，因为气囊在左心室舒张期充气，在左室收缩前排气，以此来减轻左室负荷，增加心排量，改善心肌供血供氧。同时反搏前后的压力变化以及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏疗效和病情的变化；动脉收缩峰和舒张末期压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，这说明反搏有效。根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等指标估计病情的好转与否，调整反搏压力大小及反搏频率。调整后的反搏压显示值变化也需要密切观察，以及及时发现气囊漏气等情况。
3监测生命体征
动态进行有创动脉血压，呼吸，中心静脉压及心电图监测，每30min记录一次，及时观察动脉压力曲线情况，并根据压力波形调整气囊充盈与排空的时间；及时观察心电图，采用药物等控制心率在90～次／min。及时纠正酸中*，避免低血钾引起心律失常。当频繁出现期前收缩或其他心律失常时会影响反搏正常进行，并每小时记录一次出入量，维持水，钠及酸碱平衡。常规进行气囊导管护理及拔管后护理。
4抗凝治疗的监测
在应用肝素，抗凝过程中，2～4h监测出血凝血时间（ACT）1次，使ACT维持在～s或活化部分凝血活酶时间（APTT）49～55s。肝素钠mg加入50ml生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为2～4ml/h。除了维持凝血指标外，应密切
