年1月14日，由美敦力公司举办的第4次“CardiothoracicExpertsForum心声”会议迎来第二天的主动脉Hybrid手术演示。会议上，由国内多家医学中心带来精彩的手术直播和录播，同时邀请到国内心外科领域知名专家针对主动脉Hybrid手术常见问题进行深入探讨。
CEF4——1st上半场
CEF4心声Pro｜主动脉Hybrid手术演示直击
上半场活动通过手术直播和录播的形式，围绕主动脉疾病的微创和杂交技术进行交流。由中医院舒畅教授和医院陈子英教授主持会议，医院胡佳教授和首都医科医院许尚栋教授带来精彩的病例分享。中医院罗明尧教授、医院赵永波教授和中医院方坤教授参与讨论。胡佳：TEVAR术后逆撕StanfordA型主动脉夹层的全腔内治疗病例（男性，50岁）
主诉：突发胸部撕裂样疼痛1天余。
既往史：1年前行TEVAR+LSA重建术。既往有高血压病史1年余，胰腺炎病史具体不详。实验室检查：CREAumol/L，eGFR42.01ml/min/1.73m2。
术前CTA：TEVAR术后主动脉弓部逆撕局限性夹层，升主动脉未见明显溃疡或血肿。
术前评估：患者具备近端健康锚定区和入路血管，且患者拒绝开胸手术，拟行全腔内修复，难点在于弓上分支动脉重建、内瘘和逆撕风险。经过讨论，最后决定行原位开窗技术全腔内修复，自制股-颈动脉转流，持续脑氧监测，左椎动脉-左颈总动脉搭桥。
手术策略：主动脉弓部腔内修复+弓上三分支原位开窗支架重建+左椎动脉-升主动脉搭桥术。
手术过程：切开游离暴露双侧颈总动脉、左椎动脉、双侧股动脉，穿刺左肱动脉备用。建立体外股-颈动脉转流。建立轨道，主动脉造影。释放弓部主体支架，无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉原位开窗。左椎动脉-左颈总动脉搭桥。最后造影。
术后情况：术后6.5小时拔除气管插管，第2天转回病房，第4天顺利出院。
结论：严格把握腔内修复指征，合理制定方案，避免逆撕。主动脉弓部全腔内修复安全可行，应根据患者病情及血管条件等个性化选择平行支架、体外预开窗和原位开窗等技术。弓部破口邻近分支开口，优先选择原位开窗技术。弓部全腔内修复如何维持大脑灌注，为分支重建赢得时间是该手术的重中之重。
??????专家讨论
陈子英教授：胡佳教授的手术演示将几种手术技巧巧妙结合，包括左颈总动脉和椎动脉的手术吻合，这也是外科和腔内的完美结合。胡佳教授：该患者外院植入Castor支架，椎动脉单发，为避免覆盖椎动脉，选择支架后移5mm，但后期出现逆撕，严格说逆撕没有累及升主动脉，该患者为非A非B型夹层，撕到无名动脉根部。再次治疗如果放在无名动脉后缘不合适，所以放升主动脉。那么，Castor支架左锁骨下动脉开窗且球囊扩张后，是否有必要再加个支架？罗明尧教授：这样操作非常合理，我们也做过单分支支架，确实不能精准对位左锁骨下动脉。如果不处理，会影响分支的通畅率。早期病例随访中也出现锁骨下动脉狭窄、支架内血栓形成。我们中心后续会使用球囊扩张，必要时还会放置裸支架，确保稳定性和通畅率。舒畅教授：胡佳教授的病例处理非常漂亮，开窗后再加入裸支架十分明智。Castor支架的设计理论上与分支动脉完全切合，但实际操作中有例外。解剖上看，分支动脉并不是恰好从主动脉根部发出，所以要根据患者解剖情况，个体化选择治疗方式和手段。赵永波教授：TEVAR后逆撕确实给临床带来很大压力。不紧急处理逆撕会进展；如果早处理，内膜组织仍是水肿状态。急性或亚急性期干预，支架放入升主动脉，形态不好可能会在裸支架前端形成破口，后期处理也是很大的问题。所以，如何选择患者以及手术干预时机？
胡佳教授：支架放置在升主动脉还是要非常谨慎。所有支架设计初衷并非为升主动脉，且升主动脉在整个心动周期有个纵向和旋转的移位，所以为了支架能更好地锚定在升主动脉，我推崇前端带有外扩性裸支架的器械，保证升主动脉的锚定。美敦力支架前端裸支架1.2cm在市面上相对较短，降低对窦管交界、冠脉开口等的影响。该病例发病一周，复查2次CT无明显升主动脉血肿。另外，如果升主动脉超过3.8cm，我个人也不会将支架放入升主动脉。不管从指南，还是个人经验看，都不合适。总之，肯定不会在急性期处理，该患者也无明显症状，所以可以处理。
许尚栋教授：您在升主动脉使用到美敦力支架，然后开窗。有些专家体外试验认为PTFE的膜更适合原位开窗，您认为涤纶和PTFE膜哪个更适合？
胡佳教授：这也是许多专家争论的焦点。体外试验中，开窗后使用球囊扩张，PTFE扩开的形状更规则，其代表是先健和戈尔的支架。而第一代先健支架从头到尾都有背径，放入升主动脉弹性回直力大，逆撕风险大。虽然二代有改进，头尾端去掉背径，弹性回直力降低，但如果弓部比较扭曲，我也不会将支架放入升主动脉。而戈尔的支架很软，顺应性好，但其一体化金属支架，穿刺或扩张容易抵在金属架上。开窗后，小支架进出过程中可能会出现移位。所以，升主动脉理想情况下，选择美敦力大支架。如果升主动脉锚定区较短，可以选择裸支架更短或无的大支架，尽量不影响瓣膜或窦管交界。
许尚栋：Ⅰ型杂交要点主动脉弓去分支
目前，对于主动脉弓三个分支的重建，主要应对方法为：“Y”形或双“Y”形人工血管重建。“Y”形或双“Y”形血管一般选择12-8-8mm和14-8-8mm。主血管与升主动脉行端侧吻合，可有更长的锚定区。双“Y”形血管更有利于分支吻合，适用于主动脉弓部分支的各种变异。
主动脉的包裹人工血管包裹升主动脉及主动脉弓：1、包裹升主动脉及右半弓，包括IA和LCA；2、吻合口近端升主动脉亦行包裹，至窦管交界；3、使用26～30mm人工血管；4、7×17无创线间断水平褥氏缝合；5、打结后使锚定区直径小于30mm，可将直径40mm或更大的升主动脉缩小至30mm。包裹的作用：1、消除搏动性；2、减少直径；3、增加锚定区强度；4、预防再发破口、内漏和移位。专家讨论陈子英教授：许主任将外科重建三分支与加固锚定区两项技术结合得非常好。Ⅰ型杂交手术风险也在于逆撕。加固后预防再发破口，增加强度，减少夹层风险。许尚栋教授：我们也是在临床中吃过亏，出现过夹层后才有了这样的设计。过去甚至出现过，术中没有问题，术后在吻合口附近出现新的破口，尤其是血压控制不佳时。经历了这些教训，才有了之后的改进。舒畅教授：这一方式确实非常好。患者器官或脏器功能良好的情况，一般不要轻易更换。不久前的阜外主动脉疾病论坛上，很多国外专家也认为不需要过多替换自身主动脉。所以，只要升主动脉正常，可以保留，也避免体外循环。赵永波教授：许主任提到对于升主动脉扩张的患者，可以通过包裹的方式缩小直径，创造锚定区。但是主动脉壁毕竟已经扩张，包裹能否降低逆撕风险？另外，临床上对于主动脉瓣或其他升主动脉疾病的患者，主动脉本身就扩张，原来推荐激进一些的处理。那么，您会选择包裹还是替换升主动脉？许尚栋教授：包裹并不是新的技术，早已用于升主动脉扩张的患者。我们现在用到最大的是46mm，一般以45mm为界坎，可换可不换。Ⅰ型杂交就是为了避免体外循环，所以应用了包裹技术。实际操作中，我们绝大多数以升主动脉40mm为界。要注意破口形成的原因是裸支架与搏动的动脉摩擦，直径缩小后，搏动性取消，是否再破口可能性更小。就目前病例看，还未有破口发生。不过长期结果如何还未知。目前，应用于年龄较大的患者。如果患者要长期效果，还能耐受体外循环，治疗可能会更积极。总之，目前尚未有定论，还在探索阶段。舒畅教授：感谢各位专家的参与。一个大血管治疗团队，应该把每位专家的优势融合。开放手术和腔内手术的术者之间不应存在偏见。发挥各自优点，选择对患者最有利的方法。我们团队就是遵循这一原则，所有病例都会事先讨论。选择最适合患者的治疗方式，这也是我们每一位医师的标准。CEF4——1st下半场
CEF4心声PRO｜主动脉HYBRID手术演示直击
下半场活动由医院沈振亚教授、医院邵永丰教授和上海医院朱丹教授主持会议。首都医科医院刘愚勇、李海洋教授和医院倪布清教授带来精彩的手术演示。医院周健教授、医院薛群教授、医院夏春秋教授、首都医科医院刘愚勇教授、首都医科医院李海洋教授医院唐程斌教授参与讨论。
手术术者：首都医科医院
刘愚勇和李海洋教授团队病例（女性，60岁）
基本情况：A型夹层，80kg，1米6。
术前检查：血心包，远端破口，近端逆剥。
手术策略：考虑患者较为肥胖，远端真腔较小，选择Ⅱ型杂交手术治疗。
手术过程：游离腋动脉、股动脉插管，开胸。游离弓上三分支血管，往远端游离更多，尽可能消灭近端夹层。选择浅低温28℃即可。打开升主动脉外膜，清除血栓。修剪内膜，为升主动脉近端吻合做准备，灌注停跳液。修剪内膜，对重点部位加固。近端外膜内翻做吻合，能减少近端出血。选择合适的四分支血管做近端吻合。修剪时注意近端尽量多修剪一点，主干尽量少，保证四分支都在窦管交界，为下一步TEVAR做准备。吻合四分支人工血管远端。弓上三分支吻合，残端结扎。造影下，释放2枚支架。
专家讨论夏春秋教授：近端人工血管和自身血管吻合口放大支架时可能会发生撕裂，包裹后如何分辨？刘愚勇教授：临床中确实也见过，不过是由于oversize过大引起。我们一般使用28mm或26mm四分支血管，所以常规使用32mm或30mm大支架，目前还未遇到撑开的现象。朱丹教授：对于Ⅱ型杂交，您怎么看待一期和二期手术？如果早期手术，主动脉壁较为脆弱，存在支架撑破血管的风险。
刘愚勇教授：对于慢性主动脉疾病，如主动脉瘤，可以分期。如果是夹层，建议一期完成。因为其远端吻合口的基础并不牢靠，没有大支架支撑，可能再次撕脱。对于早期手术，目前还未遇到过支架撑破血管的情况。因为大支架主要由头端花冠径向支撑力支撑，而我们更换升主动脉后，将大支架定位在人工血管内。同时，尾端也要塑形，避免尾侧破裂风险。不过，我们目前经验仍有限，急性期还是以孙氏手术为主。未来，还要慢慢积累经验。
手术术者：医院
倪布清教授团队病例（女性，63岁）
主诉：9小时前无诱因下出现胸痛，呈撕裂痛，放射至后背，疼痛剧烈难以忍受
基本情况：身高cm，体重63kg。
急诊CTA：升主动脉至降主动脉（双肾动脉以上水平）见新月形及环形低密度影，考虑壁间血肿；降主动脉约平T7~8椎体水平见小双腔样改变，考虑局限性夹层形成。升主动脉管径增宽。
既往史：高血压病史20余年，规律服药，控制可。年脑出血病史，保守治疗，现有左侧肢体肌力下降后遗症。7年前甲状腺全切手术病史，口服优甲乐替代质量，目前甲功正常。年发现低钾血症、肾上腺腺瘤，手术切除。平时口服阿司匹林1片qd。
初步诊断：主动脉夹层；升主动脉瘤；高血压病；陈旧性脑出血（后遗症）；肾上腺腺瘤切除术后；甲状腺全切除术后。
手术策略：Ⅱ型杂交主动脉全弓置换术。
手术过程：常规开胸，分离血管，清除心膜腔积血。体循环采用股动脉加上下腔静脉插管。分离升主动脉根部，窦管交界上约1cm横断。三明治方法加强主动脉壁，采用水平褥式缝合，三明治交界悬吊锁边。人工血管主体与主动脉吻合，先远端再近端。心脏复跳，重建弓上三分支，结扎人工血管上第四分支。造影下，释放支架。
专家讨论唐程斌教授：新的吻合口术中直接放支架还是后续放？高龄或者身体条件差的患者，我们会分期手术，过几周再放支架，效果也可。倪布清教授：最好术中直接放支架，对于璧间血肿问题不大，如果是A型夹层，支架放置后，假腔压力就下降了。朱丹教授：看到倪主任人工血管是远端向近端吻合，而我习惯近端向远端吻合，近端与最近的分支留出一段距离。支架放置也是，您先放远端支架，再近端。请问，您是常规这样做，还是根据个人情况？倪布清教授：我常规都是先做远端，远端锚定区长度已经测量好，并处理好远端各类问题，包括后壁出血等。近端因为缝合在人工血管三明治上相对安全。这样远端就更重要。另外，主动脉正常情况下近端直径更大，所以先放远端限制支架位置。尤其是直筒型支架，要先放远端。当然，一些有锥度的支架也可从近端向远端放置，远端再套更大的支架。但这样增加了破裂风险，而且支架还有弹性回直力。相对而言，近端oversize更大，更符合生理结构。沈振亚教授：杂交手术全弓深低温停循环技术大家都比较娴熟，大家都愿意做。那么，我们是否能尝试多中心经验分享，把这些病例汇总，分析术后并发症和远期效果，包括：监护室停留时间、术后住院时间等。要明确哪种技术最合适，应该用循证医学的数据说话。周健教授：沈主任的建议很好。现在大家都闷头工作，而这样的真实世界研究，是对我们过去几年开展工作的回顾。各中心先积累一定的数据，通过各自统计获得基础结论，在此基础上可以对于一些标准进行多中心统一，包括：深停降的温度、停跳液、阻断时间、远期随访观察等都要有统一。杂交手术一定是历史性的过渡技术，也是现有技术的优化，将来还会不断有新的产品开发，临床的选择会更多。未来了一定是越来越微创化，为患者带来更好利益，而术者操作也会更方便。
沈振亚教授：我们很荣幸在《中华医学杂志》年最后一期发表了我们的中心初步经验结果。今后，还需要多中心合作。随着材料和技术各方面的改进，未来的治疗会更符合患者利益。当然，我们也要与时俱进，心脏外科的开始也是有赖于新技术的发展和使用。未来，还要开展更多回顾性和前瞻性研究，对于大血管疾病的共识也要更新。
唐程斌教授：非常同意沈主任的观点。很多新技术只有尝试过，才会发现是好是坏。同时，也感谢倪主任的病例分析，今后我们也可以尝试更多Ⅱ型杂交手术。
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CEF4心声Pro｜主动脉Hybrid手术演示直击（一）
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