治疗白癜风的专科医院 http://pf.39.net/bjzkbdfyy/131204/4302787.htmlAmplatzerVascularPlug适用于F/BEVAR分支的封堵，VSD或PDA心脏plug适合开窗的封堵。理解这些器具的物理性能和释放技术对于安全封堵未使用的开窗/分支具有重要意义。
——摘自文章章节
引言
开窗/分支型主动脉支架移植物（F/BEVAR）已广泛应用于主动脉瘤样扩张性病变，包括动脉瘤和慢性主动脉夹层。现有的产品包括Cook公司的t-Branch、Gore公司的GoreTAMBE、Cryolife公司的JotecE-nsideTAAA以及唯强医疗的WeFlow-JAAA腹主动脉瘤支架系统。大多数情况下，所有的开窗/分支（F/B）均能成功桥接靶血管，但当靶动脉本身闭塞或术中超选失败时，未使用的F/B会导致瘤腔内持续的血流灌注。本文介绍来医院介入放射中心关于EVAR术中处理未使用F/B的经验，于年9月发表于JEVT杂志与大家分享。
●分支型支架移植物（以Cook的t-Branch为例）
术者首先要清楚分支的设计，t-Branch（图1）的腹腔干（CA）和肠系膜上（SMA）分支直径8mm，长度分别为21mm和18mm，双肾动脉分支直径6mm、长度18mm；其他定制支架也基本类似，直径约6-8mm，长度约20mm。这些分支可以考虑通过以下器具封堵：
图1.Cook医疗的t-Branch。（a）四个分支分别对应CA、SMA和双肾动脉。（b）2个分支的放大图。1.AmplatzerVascularPlug（St.JudeMedical）是一种镍钛网塞，有多种款式（图2）。尽管oversize达30%-40%，有2/6的病例采用plug1出现持续性漏（图3），尔后采用ONYX胶栓塞。plug2具有多层设计、封堵性能更好，但长度更长，可能突在分支外面。
图2.（a）单叶AmplatzerVascularPlug1；（b）多叶AmplatzerVascularPlug2
图3.腹腔干分支使用plug1后发生的内漏。（a）CTA发现plug周围造影剂渗出；（b）造影剂渗漏至动脉瘤腔（箭头）；（c）采用微弹簧圈和Onyx胶再次栓塞（箭头）。
2.MVP微血管plug（Medtronic）（图4），直径9mm的plug适合直径6-8mm的分支。这款封堵器通过5F鞘输送，由于MVP覆盖PTFE材料，与Amplatzerplug相比，理论上具有更优的栓塞效果。图4.MVP微血管塞，头端和体部均有PTFE膜覆盖●开窗型支架移植物
根据患者解剖条件，有定制的也有自制的产品。大多数窗口的直径约6-8mm，很少使用10mm直径的窗口（图5）。与分支相比，开窗由于空间不足更难封堵。理想的器具不应该突入主体支架腔内、有良好的稳定性和封堵性能。可以考虑通过以下技术封堵：
图5.Cook公司开窗型支架移植物。（a）四个窗口示意图；（b）6mmX8mm窗口周围的4个*金标记放大图。
1.当相邻的两个窗口具有足够距离（1cm）时，可以使用cuff遮盖CA窗口而不影响其他SMA窗口和肾动脉分支。这种情况比较少见，放置cuff时最好置入一枚保护性球囊于SMA窗口（图6）。如果CA和SMA窗口距离小于1cm，可能采用PDA封堵器更合适。
图6.释放主动脉cuff时于SMA桥接支架内置入球囊保护
2.PatentDuctusArteriosus（PDA）AmplatzerDuctOCccluder（图7）是一种镍钛网塞含涤纶材料可诱发血栓形成。长度有7-8mm规格，一般采用8mm的PDA封堵6mm的窗口，8mm的开窗则需要10mm的PDA。一般要求窗口距离主动脉壁3-4mm，如果空间不足，则器具会突入移植物内并可能阻塞主动脉血流。图7.（a）PDA封堵器示意图；（b）封堵器放大图；（c）腹腔干窗口内的PDA封堵器3.Amplatzer室间隔缺损(VSD)封堵器(图8)的两面都有涤纶盘，中间有腰，适用于主动脉壁和窗口之间有空间的病例。与PDA相比，VSD的尺寸选择更复杂，A盘与输送杆相连因此需要定位于主动脉支架腔内侧，B盘应位于窗口外、瘤腔内。VSD的腰部直径选择6mm时，腰长为7mm，两侧盘的直径为14mm。这款封堵器适用于直径为6mm和8mm的窗口。但请注意，如果相邻窗口距离小于4mm，要小心内侧盘影响相邻窗口。图8.（a）VSD封堵器示意图，A代表腰的直径，B代表盘的直径，C代表腰的长度；（b）封堵器释放于肾动脉窗口（4个垂直*金标识），小箭头代表外侧盘的轮廓，箭头代表输送杆；（c）CT显示封堵器两侧的盘（小箭头）。4.在窗口先放置球扩式覆膜支架如Atrium/iCast(Maquet)再置入封堵器（图9）。这种方法适用于窗口和瘤壁之间存在很大空间的情形。步骤包括先放置桥接覆膜支架，再扩张桥接支架预防3型内漏，最后在支架内放置血管塞。图9.（a）由于支架移植物移位，肾动脉窗口出现巨大内漏，肾动脉闭塞未显影；（b）释放球扩式覆膜支架；（c）球扩式支架内的Amplatzerplug1血管塞。少数情况下，窗口紧贴动脉壁、并未发生内漏，此时没有必要封堵窗口，但仍需要密切监测瘤腔体积，因为随着时间推移，瘤颈可能扩张，窗口不再紧贴主动脉壁，从而导致内漏。
总结
AmplatzerVascularPlug最适合分支的封堵，VSD或PDA心脏plug适合开窗的封堵。理解这些器具的物理性能和释放技术对于安全封堵未使用的开窗/分支具有重要意义。
审校：医院牛启兵副主任医师
组稿及编译：福建医院李先涛医师
编辑：血管资讯Oliver
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