热点文章周为民复合手术治疗主动脉弓部 [复制链接]

作者:周为民(医院)

1、简要病史：

患者，男性，56岁，主因“反复左侧胸部疼痛1年”入院。查体：胸部无明显体征。CTA提示主动脉峡部缩窄并弓部动脉瘤形成，左侧颈内动脉瘤形成。

图1CTA提示主动脉弓部动脉瘤，主动脉峡部缩窄，左侧颈内动脉瘤

2、本例特点

患者合并多个异常，主动脉弓部动脉瘤累及到左颈总动脉及左锁骨下动脉。同时合并主动脉峡部缩窄和左颈内动脉瘤。另外，患者合并窦性心动过缓，心率在45次/分。

3、治疗过程

（1）经术前充分评估后，患者诊断明确，手术指征明确，未见手术禁忌症，决定采用复合手术方式处理。

（2）由心血管内科放置一个临时起搏器，防止在围术期出现严重心率失常，心脏骤停等严重后果。

（3）手术一期完成，首先在全麻下显露双侧颈动脉，切除左侧颈内动脉瘤，采用8mm带支撑环涤纶人工血管行右颈总动脉至左颈总动脉转流术，转流结束后缝合切口。

（4）解剖右股总动脉，在DSA下穿刺右股动脉，标记猪尾导管造影进一步证实主动脉病变，证实颈-颈转流血管桥通畅，测量相关数据后，选用medtronic胸主动脉覆膜支架（32mm*mm），但在支架导入过程中，因主动脉缩窄，弓部角度扭曲严重，支架输送器无法进入目标区域。随后穿刺右侧肱动脉建立通路，抓捕器抓出导丝后建立右肱动脉-右股动脉牵张导丝技术。在导丝两端拉紧后，方才将输送器送入预定位置。

（5）顺利展开支架，将支架头端定位于头臂干远心端，覆盖左颈总动脉及左锁骨下动脉开口。

（6）在回退支架输送器tip头过程中，遇到巨大困难，因弓部过于扭曲，tip头无法退出。随后通过右侧肱动脉入路导入6F-50cm长鞘，巧妙利用长鞘辅助作用最终将tip头退出体外。

（7）通过左侧肱动脉入路，采用弹簧栓子栓塞左锁骨下动脉起始端。

（8）采用大球囊进行扩张主动脉缩窄。

图2左图显示颈-颈动脉转流的人工血管桥；右图显示DSA造影提示桥血管通畅，左颈内动脉瘤消失。

图3左图显示术中采用肱动脉-股动脉导丝牵张技术；右图显示支架放置后造影提示动脉瘤成功隔绝，缩窄明显好转，但可见少许内漏。

4、术后转归及随访

患者术后恢复良好，各手术切口I期愈合，胸痛胸闷感消失，活动耐量提高。术后1周，6月进行CTA随访提示动脉瘤隔绝效果良好，1周复查结果提示仍有少量内漏，6月随访结果提示内漏消失。

图4左图为术后1周随访，提示可见少许内漏；右图为术后6月随访，提示动脉瘤隔绝良好，主动脉缩窄纠正，颈-颈转流桥血管通畅，左侧颈内动脉瘤消失。

5、病例回顾与讨论

本例为一个复杂的主动脉疾病的复合手术治疗病例，已经在SCI杂志发表。该患者多种复杂情况共存，治疗难度陡然增大。治疗中我们有一些体会：

（1）术前充分评估的重要性不言而喻，依据患者病变特点选择相对较好的手术方案，且要对手术难度有个充分的预估，防止在手术过程中慌乱出现不可挽回的灾难后果。

（2）对于治疗难度大的病例，需要与患者及家属充分沟通，告知可能的风险及术后恢复的情况。让家属尽量积极参与到医疗活动中。

（3）本例治疗中，应用到了多项技术，如联合开放手术及介入治疗，采用颈动脉转流管切除颈内动脉瘤并重建颈内动脉，采用人工血管行颈-颈动脉转流术，采用导丝牵张技术，采用杂交手术进行弓部去分支，采用抓捕器捕捉导丝技术，采用大球囊扩张主动脉缩窄技术，采用弹簧栓子栓塞锁骨下动脉技术，采用临时起搏器技术等。因此，在平日工作中，应积累手术经验，充分掌握各项体术，方能临危不惧，化险为夷。