热点文章马翔主动脉疾病围介入期神经系 [复制链接]

　　主动脉疾病的神经系统并发症较常见,临床表现为累及大脑、脊髓及周围神经等多种症状,甚至以神经系统症状首发症状者也较多，临床上易于误诊,造成严重后果。主动脉疾病围手术期神经系统并发症的机制并不完全明确,其对主动脉疾病预后的影响也存在争议。如何预防及降低主动脉疾病的围介入期神经系统并发症也为目前研究热点。

　　主动脉夹层最常见的首发症状为疼痛,然而仍有5％～15％的患者并没有疼痛表现，而以神经系统症状为主要临床表现。年Meszaros报道约为40％,年Trimarchi报道则为17％，年Gaul统计了以往的研究,指出发病率约为17％～40％，并且认为某些研究可能因为危重病例无法进行详细的神经系统检查而低估了发病率。以DeBakeyⅠ型患者的神经系统并发症发病率较高。

　　根据发病机制，主动脉疾病导致的神经系统症状大致分为3类：①累及大脑：主动脉弓分支血管夹层的进展,血压过低导致的脑灌注减少,假腔压迫神经（主要表现为头痛、头晕、意识障碍、晕厥等）；②累及脊髓：病变累及供应脊髓动脉导致脊髓缺血（主要表现为截瘫、偏瘫、单肢瘫、感觉障碍、小便失禁等）；③累及周围神经：神经滋养血管闭塞、压迫神经（主要表现为肢体感觉异常、声音嘶哑、Horner综合征等）。

　　目前关于主动脉腔内隔绝术后神经系统并发症的发病率报道不一。对于缺血性脑卒中及脊髓缺血这2个主要神经系统并发症，欧洲的EUROSTAR研究指出它们的发生率分别为3.1％及2.5％。尽管有研究表明神经系统并发症与预后无明显相关,但是无神经系统并发症者日常生活更加独立，故应该重视神经系统并发症。

1.1缺血性脑卒中

　　根据文献报道，导致主动脉疾病介入治疗术后缺血性脑卒中的原因主要是：①病变主要累及升主动脉，动脉内层分裂向远端扩展，累及主动脉弓部的大分支，造成分支血管狭窄引起血流动力学急剧改变；②主动脉近心端粥样硬化。术后脑卒中最重要的预测因子为主动脉近心端粥样硬化程度，升主动脉粥样硬化与患者长期病死率及脑血管事件高度相关；③移植物覆盖优势左椎动脉患者的左锁骨下动脉,引起椎动脉急性闭塞，尤其当左锁骨下/椎动脉受覆盖而未行血运重建；④术中控制性降压或术中低血压时间过长；⑤手术操作过程中导丝、导管及鞘管等导致的血栓形成、空气栓塞、动脉粥样斑块或附壁血栓脱落,引起脑栓塞。

　　伴有潜在的病理基础（主动脉粥样硬化）、主动脉弓部过多的器械操作、有意识的或无意识的覆盖一支或者多支大分支血管而无血运重建者、手术时间过长是缺血性脑卒中的高危因素。

1.2脊髓缺血损伤

　　脊髓的滋养动脉主要有脊髓前、后动脉。脊髓前动脉在第4胸髓节及第1腰髓节较细,造成脊髓血供的节段性。颈段脊髓血运主要来源于椎动脉。胸段脊髓前动脉又名大前髓动脉,主要来源于肋间动脉,其中最重要的1根肋间动脉称为根最大动脉。在胸主动脉夹层的腔内治疗中,根最大动脉供血的胸段脊髓的缺血损伤是最危重的。主动脉腔内隔绝术引起脊髓缺血损伤可以发生在术后即刻，也可以是迟发，需要临床医生监测，而导致脊髓缺血的主要原因是：①夹层累及供应脊髓动脉导致脊髓缺血；②神经滋养血管闭塞、夹层假腔压迫神经；③弓部分支血管受损狭窄,引致脊髓的供血不足；④左锁骨下动脉受覆盖而无血管重建，脊髓的侧支循环血供受影响；⑤覆盖胸主动脉的长度与脊髓损伤的风险有关。

1.3周围神经病变

　　主动脉疾病所引起的周围神经病变是第二常见的神经系统症状，主要由夹层累及髂动脉时神经细胞缺血及夹层假腔的直接压迫所致。归纳原因如下：①夹层累及髂动脉直接压迫，从而影响下肢及周围神经的血供,可导致下肢缺血和周围神经坏死等；②主动脉夹层发病时主动脉腔的血液突然大量进入主动脉中层,从而造成双下肢血供的相对减少；③压迫喉返神经及胸交感神；④腰动脉被封闭后的脊髓或神经根的缺血性损伤。

1.4其他罕见的神经系统并发症

　　例如:缺血性神经病、缺氧性脑病、神经受压综合征、术后瞻望状态等。由于上述并发症的发病率低,临床上比较罕见,目前发病机制尚不明确,考虑与与亚临床微栓塞及全脑灌注不良有关。

2.1缺血性脑卒中

　　术前需识别术后脑卒中高危患者，对脑血供做详细的评估。预防性的左锁骨下动脉血运重建；根据病情选用合适且较短支架及较少支架；术中全身肝素化，有条件者可在腔内支架隔绝术中通过在主动脉分支处置放滤网,防止脱落的斑块栓塞脑血管；缩短手术时间,排空导管和传送器等手术器械中的空气；减少术中低血压时间，维持平均动脉压在90～mmHg的相对高血压状态以维持神经系统的灌注,从而避免脑卒中的发生。

2.2脊髓缺血损伤

　　腰胸段脊髓的供血主要来自相应的肋间动脉和脊髓前动脉，术中尽可能避免对过多肋间动脉的覆盖，尤其是T8～L3间的肋间动脉。在保证夹层破口可以被完全封闭的情况下,使用更短支架，避免长距离覆盖可以减少截瘫的发生率。其次纠正围手术期低血压，适当提高动脉血压、引流脑脊液(维持脑脊液压力于10mmHg)等措施对高危病人有益。保留经左锁骨下动脉、腰椎动脉、下腹部动脉的侧支循环、避免再灌注损伤也能预防脊髓缺血损伤。

　　一旦出现上述损伤，脑脊液引流可显著降低脊髓供血灌注压,维持良好的脊髓血供，但这里必须指出，并不是所有的病患都适宜脑脊液引流，Sullivan推荐应用脑脊液引流的指征：①预计腔内移植物将覆盖T9～T12（脊髓前动脉的位置）；②长距离覆盖胸主动脉；③侧支循环受损（例如：既往有肾动脉水平以下腹主动脉瘤手术史）；④存在脊髓缺血症状（术前未留置引流管的病人）。

　　早期应用大剂量糖皮质激素、氧自由基清除剂、选择性中枢神经系统钙通道阻滞剂、兴奋性氨基酸拮抗剂等药物治疗，可使平滑肌舒张,减轻受损血管的痉挛，改善脊髓缺血情况、微血管灌注及减轻神经组织的损伤。

2.3周围神经病变

　　术前严格控制血压及心率可延缓夹层进一步撕裂所致假腔进一步扩大，预防神经滋养血管闭塞及夹层假腔压迫神经。腹主动脉瘤术后神经缺血性损伤是一种非常罕见的并发症，少有文献提及。

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