齐浩山，张鲲，李大林，等．人工血管置换术后复发并累及双肾动脉的巨大破裂腹主动脉瘤一例[J]．中华外科杂志，，59（12）：-．
人工血管置换术后复发并累及双肾动脉的巨大破裂腹主动脉瘤一例齐浩山 张鲲 李大林 赵俊成 冯睿｛医院血管外科｝
患者
男性，81岁，主因“腹部搏动感半年，加重伴腹痛1个月”于年9月24日入院。患者17年前发现腹主动脉瘤，行腹主动脉-髂动脉Y形人工血管置换，半年前出现腹部压迫感及肿块搏动感，近1个月症状加重，伴腹部隐痛，故于我院门诊就诊，为进一步诊治收入我科。体检：腹软，于脐周和脐上扪及搏动性肿块，大小约10cm×15cm，轻压痛，双股动脉搏动可扪及。实验室检查：肌酐.87μmol/L，尿素8.17mmol/L。CT血管造影结果提示肠系膜上动脉下2cm腹主动脉瘤样扩张，瘤颈角约90°，瘤体最大径约12cm，瘤体已有破裂并局部包裹，包裹周围无外渗，双肾动脉位于瘤体内，双肾动脉起始段狭窄约70%，腹主动脉远端、双髂总动脉可见Y形人工血管，管腔正常（图1）。患者既往高血压、冠心病病史10年余。入院诊断：（1）破裂腹主动脉瘤，腹主动脉瘤人工血管置换术后；（2）双肾动脉狭窄；（3）慢性肾功能不全；（4）高血压2级；（5）冠心病。图1 巨大破裂腹主动脉瘤患者腹主动脉CT血管造影图像：1A、1B分别示瘤体累及并压迫右、左肾动脉开口，双肾动脉狭窄约70%；1C示瘤体凸至管壁外，伴周围包裹，包膜完整无外渗；1D示腹主动脉瘤三维图像，瘤颈角约90°，腹主动脉远端、双髂总动脉为Y形人工血管考虑患者腹主动脉瘤有再次破裂风险，建议尽早手术，且瘤体已累及双肾动脉，无合适的定制覆膜支架系统，故拟自制双肾动脉分支支架以完成腹主动脉瘤腔内手术。患者于年9月27日行“腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术+双肾动脉支架植入术”。具体手术步骤如下。1.自制双肾动脉分支支架：根据术前CT血管造影测量肠系膜上动脉至右侧髂总动脉末端距离约19cm，拟选择对接支架规格为腹主动脉覆膜血管内支架系统主体及主体对侧覆膜支架7cm+9.5cm髂支+13.5cm髂支；遂取18mm×13.5cm腹主动脉覆膜血管内支架系统髂支（美国戈尔公司），半释放后，于距离支架花冠端6.5cm处两侧开两个直径6mm窗口，将2个6mm×50mmViabahn支架（美国戈尔公司）末端斜行修剪后分别用不可吸收缝线（美国戈尔公司）缝合至两侧窗口（图2），后将支架回装至18F（1F≈0.33mm）鞘管内。图2 自制双肾动脉分支支架照片：用18mm×13.5cm腹主动脉覆膜血管内支架系统髂支（美国戈尔公司）半释放后于两侧开窗，将2个6mm×50mmViabahn支架（美国戈尔公司）缝合至两侧开窗口2.建立入路：患者取仰卧位，局部利多卡因浸润麻醉后，采用Seldinger技术穿刺左肱动脉置入5F鞘管，进入猪尾导管至腹主动脉肾上水平。双侧腹股沟取1cm切口，穿刺双股总动脉，分别以两把ProGlide缝合器（美国雅培制药有限公司）预缝合股动脉，缝线不收紧留置，置入10F鞘管。自右侧鞘管进入超滑导丝及多功能导管至升主动脉后换为Hi-TorqueSupraCore导丝（美国雅培制药有限公司）和22F引导鞘（美国戈尔公司）。3.植入右髂支自制支架，并重建双肾动脉：猪尾导管腹主动脉内造影，明确腹主动脉瘤及内脏分支情况，双肾动脉起始段狭窄约70%。将自制支架顺右侧导丝置入，支架远端定位于右髂总动脉末端，释放支架，进入8FFustar可调弯鞘，导丝经两侧缝制Viabahn支架分别超选进入左、右肾动脉。双肾动脉起始段以5mm×40mmRival球囊［巴德医疗科技（上海）有限公司］预扩，后双侧均用6mm×mm、6mm×mmViabahn支架重建双肾动脉，并以6mm×40mm球囊扩张（图3）。图3 巨大破裂腹主动脉瘤患者行人工血管置换术中、术后影像学图像：3A、3B分别示术中数字减影血管造影图像，可见左、右侧自制分支支架及肾动脉重建支架血流通畅好，无狭窄；3C示术后半年腹主动脉三维图像，可见腹主动脉瘤隔绝良好，无内瘘；3D、3E分别示术后半年CT血管造影图像，可见左、右肾动脉支架通畅4.植入主体支架及完成接腿：自左股动脉鞘管进入Hi-TorqueSupraCore导丝后更换16F引导鞘（美国戈尔公司）。顺导丝置入26mm×14mm×14.5cm腹主动脉覆膜血管内支架系统主体（美国戈尔公司），造影定位后，于肠系膜上动脉下缘释放主体支架近端。尝试自右侧股动脉入路进入主体支架对侧覆膜支架内未能成功，遂选择自肱动脉通路送入导丝，通过主体对侧覆膜支架后，自右股动脉鞘管进入抓捕器抓出建立导路，测量主体对侧覆膜支架至右髂动脉支架距离约3cm，遂选择接入20mm×9.5cm髂支覆膜支架，连接主体对侧覆膜支架和右髂动脉支架。完全释放主体支架，定位左髂内动脉并测量长度后，左侧接入16mm×14cm髂支覆膜支架。最后以Coda球囊分别扩张主体支架近端及支架连接处。猪尾导管造影示腹主动脉瘤隔绝好，无内漏，腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉、双侧髂外、髂内动脉等主要分支显影好。退出鞘管后分别收紧动脉预置缝线，弹力绷带加压包扎穿刺口，术毕。患者术后随访半年余，腹主动脉瘤无扩大，无内瘘表现，主体支架及肾动脉支架通畅（图3），肾功能无明显变化，肌酐.42μmol/L，尿素8.49mmol/L。
讨论
目前，腔内治疗已成为腹主动脉瘤的主要治疗手段，适应证也逐渐扩大［1］，瘤颈2cm、瘤颈严重成角（60°）以及累及内脏分支的复杂腹主动脉瘤，近年来也越来越多地接受腔内治疗［2］。本例患者既存在复杂瘤颈，又需重建内脏分支，手术设计及操作过程复杂，治疗难点主要为：（1）开放手术风险高：患者高龄，基础条件差，手术需重建双肾动脉，开放手术创伤大而时间长，患者难以耐受，腔内治疗是较合理的方案；（2）复杂瘤颈：患者瘤颈严重扭曲，瘤颈角近90°，瘤体距离肠系膜上动脉仅2cm。对于此种瘤颈扭曲且短的患者，术中应采用顺应性相对好的Hi-TorqueSupraCore硬导丝，并将导丝尽量顺瘤颈角折弯，使支架释放过程顺应瘤颈角，降低支架因瘤颈短而向瘤体内滑脱的可能；（3）肾动脉重建：该患者双肾动脉均发自瘤体，且弯曲瘤颈处，若采用双肾烟囱技术，会出现严重内瘘，若采用双肾开窗，因瘤颈严重扭曲，肾动脉已被瘤体压缩狭窄，很难做到准确对位及超选，最后我们采用倒分支重建肾动脉。另外双肾动脉起始段被瘤体压迫致严重狭窄，超选肾动脉时采用可调弯鞘，可有效增加成功率；（4）连接髂支支架困难：瘤体巨大，主体支架释放后，导丝经股动脉入路选入未能成功，遂自肱动脉入路，进入抓捕器抓出导丝，方成功建立连接路径。对于复杂瘤颈及需要重建内脏分支的腹主动脉瘤，应用腔内治疗需有丰富的治疗经验，否则开放手术仍是较合理的选择。目前重建内脏分支的支架系统有定制支架和台上自制支架，美国Cook公司的分支支架系统是目前唯一通过我国国家药品监督管理局认证的分支支架系统［3］，但支架定制需1~2个月，不适合破裂和濒临破裂的动脉瘤，医院非常有限。医院采用自制支架技术。美国戈尔公司的C3支架是常用的支架系统［4］，近端可回收控制释放，实现再定位，常用于自制开窗重建内脏分支治疗复杂腹主动脉瘤［5］。自制支架常用的方式有自制开窗和自制分支支架，Georgiadis等［6］回顾性分析了例接受自制开窗/分支支架治疗的患者，其手术成功率为95%，1个月的分支支架通畅率为98.4%，Ⅰ型内漏率为3.3%。自制开窗型支架通过预留的窗口与分支动脉相连通，完成内脏动脉的重建，能在瘤腔较小的情况下使用。自制分支支架则通过预留的分支支架与目标血管重建，预留的分支支架能够提供足够的锚定区域，避免支架移位等风险。但自制分支支架需要有较大的瘤腔空间，并通常需要大口径的输送鞘，故不适合瘤腔过小、入路动脉过细的情况，特别是髂动脉有长段狭窄或支架植入史患者。对于合并破裂的复杂腹主动脉瘤，自制分支支架重建的难度和长期通畅率仍是需要
