IJC丨主动脉夹层远端破口应该治疗吗主动 [复制链接]

SimengZhang,etal.Shouldthedistaltearsofaorticdissectionbetreated?Theriskofdistaltearsafterproximalrepairofaorticdissection.InternationalJournalofCardiology

背景：主动脉夹层近端修补术(AD)后远端残夹层的患者远期预后不理想。然而，主动脉远端节段性增大(distalsegmentalaorticenlargement,DSAE)的可能机制和危险因素一直知之甚少。

方法：对年至年收治的例AD患者进行降主动脉修复术。对例患者(包括75例DSAE患者和例非DSAE患者)的主动脉形态学特征进行了观察和比较。使用Logistic回归分析或自然对数转换来探讨与DSAE相关的潜在危险因素。采用Logistic多元回归方程确定独立危险因素。

结果：DSAE的独立危险因素有：胸降主动脉破口较多(OR[OR]，1.65；95%可信区间[CI]，1.24~2.19；P=0.)；肾下腹主动脉破口较少(OR，3.00；95%CI，2.04~4.55；Pb.)；首次内膜破口与左锁骨下动脉距离较近(OR，1.51；95%CI，1.28~1.69；Pb.)。95%CI为3.39~41.08；P=0.；两次破口的最大距离较大(OR为1.79；95%CI为1.48~2.16；Pb.)，残余破口面积较大(OR为1.56；95%CI为1.38~1.76；Pb.)。

结论：残余破口的位置和大小是DSAE患者发生DSAE的关键危险因素。在最初的治疗中，长节段主动脉修补术和积极排除位于胸降主动脉上的所有远端破口将是一种最佳的治疗策略。

在这项研究中，名患者(13.41%)发生了DSAE。事件的平均发生时间为39.4个月，接近66.67%在修复后3年内发生DSAE。例DSAE患者中，4例死于主动脉破裂，9例在家中猝死，34例再次介入治疗。术后对整个主动脉的密切监测是必不可少的，以评估辅助手术的必要性和再次干预的可能性。对于AD患者，在最初的治疗中进行长节段主动脉修复术可能会有更好的预后。所有位于胸降主动脉的远端破口应从近端到远端修复。

DSAE组与非DSAE组在主动脉夹层期组间差异无显著性(亚急性期OR0.92，95%CI0.51~1.68，P=0.；慢性期OR1.23，95%CI0.81~1.85，P=0.)。然而，一些研究报道了急性主动脉夹层治疗后的主动脉重塑比慢性夹层更一致，无论其状态如何(通畅或血栓)。然而，在慢性病例中，大部分位于剩余破口水平假腔带并未缩小，但未见假腔增大的病例[9]。与急性夹层患者相比，慢性夹层中较厚的固定内膜与多发破口可能使主动脉更不容易重塑[16]，但慢性期并不是残余夹层主动脉扩大的关键因素。残余破口的位置和大小影响预后。

在随访期间发生DSAE的AD患者要年轻得多，而且更有可能有马凡综合征、治疗的主动脉疾病或介入手术的病史。据报道，男性在修复后更容易发生晚期事件[8]，而在我们的研究中，男性和女性之间没有显著差异。另外据报道，年轻是手术组晚期主动脉事件的危险因素，而马凡综合征是姑息组晚期主动脉事件的危险因素[8]。薄弱的主动脉和结构异常的主动脉可能会使AD患者术后更容易发生主动脉扩大，即主动脉扩大是薄弱的主动脉或结构异常的主动脉的最终结果。

我们发现，首次内膜破口的位置越近，两破口之间的最大距离越大，残余破口之间的平均距离越大都是独立的危险因素。从理论上讲，近端破口的封闭促进了近端血栓的形成，因此在远端未闭的FL中持续的血流应该与较低的压力相关，从而将动脉瘤扩大和破裂的风险降至最低。第一次破口距离越近，远端FL未闭的压力越高。这与接受治疗的DSAE患者更有可能接受胸降主动脉覆膜支架和血管移植物的较短长度的治疗结果一致。同时，Khoynezhad和Tolenaar观察到了与我们相同的现象。主动脉覆盖的长度越短，第一破口的位置可能越近。此外，持续血流时间越长，FL的压力越大。两个破口之间的最大距离和剩余破口之间的平均距离越大，FL的压力越大。

例如，一项研究表明，较短的主动脉覆盖长度(span=""Mm)不太可能导致有利的主动脉重建。一些人担心，如果覆盖范围太短，支架的远端可能会因为随着心动周期的移动而损伤脆弱的主动脉组织。较长的覆盖长度会导致更大比例的FL被物理压缩，而较小的开窗则容易被覆盖。如果要使用广泛的主动脉覆盖，应仔细考虑增加的神经系统并发症风险，并应对那些被认为处于高风险的患者采取适当的脊柱保护措施。

假腔再通伴残留的内膜破口似乎与假腔持续扩大有关，这会导致不良的预后。而成功修复的AD患者，胸降主动脉破口较多、肾下腹主动脉破口较少与主动脉扩张有关，但是腹主动脉分叉区和髂动脉残余破口数无显著性差异。一项研究报道，对于急性发作的夹层，胸主动脉降部的残余内膜破口是阻碍胸主动脉内膜皱缩的关键因素，但腹主动脉的内膜撕裂不是关键因素。我们假设肾下腹主动脉的破口是流出道，而胸降主动脉的破口是流入道。Katoetal报道说，急性主动脉夹层的TEVAR在发病后似乎有潜在的新的内膜撕裂和动脉瘤样变性的风险，因为夹层后的内膜很脆弱，而重要的因素是裂口的位置，而不是新裂口的出现。

此外，一些外科医生甚至证实，在近端破口较小而远端破口较少的情况下，舒张期假腔压最高。在我们的研究中，我们发现在最小化类间相关性后，残留破口的大小(OR，1.56；95%CI，1.38-1.76；Pb.)似乎是危险因素。本研究中有79.97%的患者有3次以上撕裂。对于多处残存的破口，很难区分流入和流出的区域。因此，破口越大，FL的压力就越高。

我们的结果表明，在最初的治疗中，主动脉修复支架越长，AD患者的预后越好。胸主动脉破口应及时修复，并按顺序从近到远处理。

但是，本文有几个限制。作者只分析了一个单中心病例。这项研究只涉及亚洲患者。近一半患者的形态学信息丢失，大多数患者有多处残余破口，因此我们的结果可能不能揭示全部情况。我们的分析还受到跟踪偏差和选择偏差的影响。今后还需要进一步研究。

编辑：*琰