Ericy.PruiTT,etal.ComplicatedacutetypeBaorticdissectionupdateonmanagementandresults.JCardSurg
摘要
背景：胸主动脉腔内修复(TEVAR)现在已经发展为急性复杂B型主动脉夹层(acTBAD)的主要治疗手段。然而，一些重要的问题仍然没有解决，包括最佳手术时机，型号大小，支架选择，覆盖长度和假腔灌注的辅助办法。因此，本研究的目的是为acTBAD的TEVAR治疗和结果提供一个当代的最新结果。
方法：所有接受TEVAR患者(n=)的acTBAD来自一个高容量的单中心。根据时间依赖性队列比较相应结果(-)[N=43]vs.-[N=56]vs.-[N=60])。
结果：30天死亡率为13%(n=21)，随着时间的推移有改善的趋势(-年为18%，-年为12%;P=0.1)。同样，术后并发症的发生率也下降了，-年为70%vs.-年为36%((P-trend=0.08)。1年和2年免于主动脉相关再干预率分别为78±7%和73±9%，在不同队列中没有差异(log-rankP=0.5)。1年和5年生存率分别为75±3%和64±7%，随着时间的延长有显著改善(log-rankP0.)。相应的1年和5年免于主动脉相关死亡率分别为82±4%和78±7%，但在研究期间无变化(log-rankP=0.3)。
结论：随着时间的推移，acTBAD的TEVAR治疗结果逐渐改善。这种依赖时间的分析方法描述了其治疗结果是如何随着经验增加、技术发展和同行审查证据的成熟发生变化的。这些结果连同本文提供的循证综述，提供了acTBAD的TEVAR治疗和结果的更新，同时强调了这一具有挑战性的临床问题特有的争议。
讨论
本研究提供了一个关于急性复杂B型主动脉夹层的TEVAR治疗和预后的当代进展。重要的是，这一研究成果为该领域提供了独特的贡献，因为本研究得出了快速评估伴有器官灌注不良的acTBAD患者伴或不伴破裂的表现和结果的近年变化。这些发现的意义在于，它们进一步强调了该疾病治疗的演变性质，并强调了近中期结果有关的终点事件情况。在此，我们发现，随着时间的推移，不同机构经验的积累和同行评审的评估在使用各种不同的植入物以及定位技术进化和适应等方面起到重要作用，并达到较好的结果。的确，我们的结果与其他研究相比较后，发现通过多学科的协作，在高容量中心应用一致的管理方式，结果的时间依赖的变化主要随着患者选择的影响、临床表现不同和解剖复杂性而异。
本研究结果增加了支持TEVAR治疗acTBAD的安全性和有效性的文献。在过去的二十年中，TEVAR已成为急性主动脉综合征的首选治疗方法，其中80-85%为急性复杂的主动脉夹层表现。主要的治疗目标是封闭原发性撕裂入口，并通过重新引导血流进入真腔而为假腔减压。确实，对于出现灌注不良的患者，真腔的恢复对肠系膜动脉、肾动脉和或下肢动脉的再灌注非常有效，是药物治疗和或直接开腹手术修复的最佳选择。值得注意的是，在破裂的情况下(约10-20%)，通过顺行和逆行隔膜开窗的方法来终止危及生命的破裂出血这种方法可能需要进一步改进。
由于早期外科干预优于保守药物治疗（这导致了20-50%的住院死亡率风险）的文献证据的演变，TEVAR对于治疗acTBAD的作用是积极提高了其结果。目前，TEVAR已经在很大程度上取代了直接开放手术修复，因为后者增加了住院死亡风险(TEVAR10-20%vs.openrepair20-40%)。事实上，我们的分析与文献报道一致，所有出现临床症状的术后30天全因死亡率为13%。有趣的是，尽管死亡率总体趋势似乎随时间而下降(-年为18%，-年为12%)，但没有显著差异。这一观察结果与国际注册的急性主动脉夹层结果(11%)相当，但与Moulakakis等人的荟萃分析(7%[95%Ci5-10%])相比更差。重要的是，荟萃分析汇集了包括灌注不良的影像学和或临床资料的研究结果。影像学的灌注不良患者亚组有些争议，与我们的研究对象有显著不同，我们的研究对象都有临床和或实验室基础的灌注不良证据。
该分析的其他相关30天结果，包括SCI(7%)和卒中率(8%)，与商业赞助的重点试验和现实质量注册的结果(gore-8%,Medtronic-6%,VascularQualityinitiative-4%)相比较。任何并发症的发生率显著高于其他系列(15-30%vs本研究，总体为55%；-年为34%)。最常见的并发症是神经系统和肺相关的。在我们的经验中，一些病人在神经逻辑事件中有过延迟谵妄或药物戒断的病程记录，这使他们的康复过程复杂化。这强调了药物性夹层患者的一个独特亚群体，而且已知其总体预后较差。
有几个未解决的争议，一个值得注意的问题是，复杂夹层的最佳治疗时机，因为早期干预(前48-72小时)与较高的死亡率和逆撕A型夹层相关。这种可怕的、潜在的灾难性并发症与3-4%的acTBAD患者进行TEVAR相关。有趣的是，我们的整体逆撕A型夹层为6%(4%，-年)高于其他研究，但这可能是由于临床复杂性较高(ASA4E)和超急性期(62%24小时)治疗的比例较高有关。我们的实践理念是在可能的情况下尽量推迟TEVAR处理时间；然而，对于终末器官灌注不良或破裂的患者，延迟治疗可能导致进一步的恶化，这是一个极具挑战性的治疗决策。
我们知道夹层逆撕的独立预测因素(如术前FL增大、内脏/肠系膜灌注不良、COPD)是确定的。值得注意的是，其他先前报道的解剖学、手术相关或器械相关的夹层认为发生逆撕A型夹层风险更大(如oversize10%置入支架、使用顺应性球囊扩张、弓内相关IMH、裸支架等)，而这在我们的研究中未见到。这可能是由于我们在一段时间内会选择相对一致的支架型号(0-10%)，且避免近端使用球囊扩张成形。同样，如果有相关的IMH和夹层延伸到颈总动脉时，我们在进行TEVAR也非常谨慎。尽管我们减少无覆膜近端裸支架的使用，但我们承认针对这一问题的文献证据是比较混杂的，暂无定论。
这是另一个需要考虑的重要情况是aTBAD是简单病变患者的一个亚组，包括难以缓解的疼痛和难治性高血压，以及早期假腔动脉瘤形成。与接受TEVAR治疗相比，这些情况都会引起较差的近中期结果。首先，一些研究发现了复发性疼痛和顽固性高血压之间的关系，发现这些特征与药物治疗时主动脉相关死亡率的增加有关(19.3%vs.6.9%TEVAR；P=.04)。我们之前发表的关于这一独特亚组群体的文章提供了近中期结果的详细信息，我们认为这些患者并非简单病变，而是代表了中风险群体，如果进行药物保守治疗，至少有必要进行密切监测随访。
其他表现为非复杂的患者也可能有相关的假腔动脉瘤，无论是在初始影像学检查中还是在随后的影像学检查中显示有动脉瘤进展。我们赞同Piffaretti的观点，认为该亚组的近中期预后较差，因此有理由使用TEVAR治疗。因此，我们的实践中越来越多地使用TEVAR治疗aTBAD伴假腔动脉瘤患者，因为预测到主动脉相关生存率较差。由于文献证据的不断提升，在胸主动脉直径＞40mm，假腔直径＞22mm和近端撕裂口＞10mm时，我们越来越多用TEVAR技术。
在多个TEVAR研究中，支架导致的新发破口(SINE)已在急性夹层中出现。危险因素如远端支架移植物过大，支架过长等也有所报道。根据我们的经验，有3例患者(2%)在随访影像学中发现了SINE发生，这与已发表的发病率(1-35%)一致。我们的低SINE率可能是由于我们常常使用锥形支架来减少远端扩张的程度。为了实现支架与主动脉的持久接触，我们通常计划选择远端支架相对于主动脉直径增大10-20%。同样，我们试图预测影响选择支架大小的其他重要因素，如主动脉弯曲和复苏相关的主动脉直径增加(相对于入院CTA)。值得注意的是，Spear和他的同事建议使用牛角面包形状的长轴真腔来确定TEVAR支架远端大小，以避免这种并发症。
在acTBAD患者进行TEVAR期间使用支架的最佳长度还不太清楚，特别是对于出现灌注不良的患者。众所周知，如果近端裂口被覆盖，相对较短的支架可以消除FL从而使血流流入真腔，然而，其他更多的远端再撕裂口可能未得到治疗，并增加主动脉重构不良的风险。使用较短的支架的原由是基于先前的报道，较长的覆盖长度增加SCI风险。最近，一系列研究描述了更积极的覆盖范围策略(例如放入-mm的支架)，并注意到可以改善主动脉重塑的长期结果，又可以减少再干预的发生，而不提高脊髓损伤发生率。目前，我们仍初步计划对灌注不良患者选择-mm支架覆盖，但使用血管造影和IVUS对支架释放后的真假腔进行重新评估，以确定是否需要释放额外的支架。相反，在破裂的病例中，我们根据经验将整个降主动脉释放支架直至覆盖到腹腔干的水平。
在处理acTBAD的另一个未解决的问题是各种假腔闭塞技术和开窗分支血管的技术问题。三分之一的TEVAR患者会发展为慢性假腔瘤样扩张，因此建议采用包括Candy-Plug或Knickerbocker技术来消除持续性逆行假腔灌注。我们已经可以很熟练的在合并有假腔瘤样扩张的慢性B型夹层中使用这些技术，但很少在急性夹层中使用。诚然，在破裂的病例中，我们更积极地使用辅助技术，因为这种独特的情况可能需要假腔栓塞、分支血管结扎(如锁骨下动脉)、支架覆盖分支血管(如腹腔干)、内脏-肾动脉血管支架开窗或与开放外科手术进行杂交手术，通过这些辅助措施以停止危及生命破裂出血情况。目前，我们并没有在治疗acTBAD中使用开窗技术或开窗的EVAR技术，但我们认识到，随着支架的发展，尤其是弓部分支支架，当近端锚定点不合适时是应用该技术的最佳时机。
一些作者报道了对TEVAR治疗acTBAD的持久性有一定担忧，预计有15-30%的病例需要再次干预，这与上述经验类似。这一“Achillesheel”导致越来越多的人进行创新的支架设备设计，以解决与不同急性主动脉综合征相关的独特解剖问题和病理问题。一种潜在的解决方案是近端使用覆盖支架和远端使用裸支架(如PeTTiCoaT)。使用上述策略的符合入选标准的共识的系统回顾研究只有4个研究(n=54)，认为这是一个合理的策略，可以明显提高了真腔灌注和增加真腔直径，但不能完全抑制假腔的通畅。
重要的是，这种不同支架组合的使用策略还没有在随机试验中进行研究，仍然需要长期的数据来明确适合的患者群体。我们的经验包括商业赞助的器械试验相关受试者研究(-年的9名患者)和年FDA批准后的患者(3名)。我们有选择性地对初次覆盖支架后出现持续性动力性梗阻的灌注不良患者应用裸支架治疗。我们承认，TEVAR治疗acTBAD期间使用裸支架的争议仍未解决，但早期数据表明，可以改善真腔扩张，但没有显著降低胸腹主动脉假腔的情况。当与药物治疗和开放手术治疗相比，TEVAR在acTBAD中能带来更大的生存益处。
我们的观点是，随着支架设计的发展和对支架植入的病理生理以及动态主动脉重构环境的更深理解，TEVAR治疗acTBAD的效果将会进一步改善，适应症将会进一步扩大。目前，TEVAR是acTBAD患者的首选治疗方案，这一点几乎没有争议，但TEVAR对于高危非复杂TBAD的潜在作用还需要进一步研究。不管最初的手术指征如何，终生的密切的影像学随访是必要的，以便医生能够识别和及早干预与慢性夹层相关的问题。
结论
总之，当前的研究为acTBAD的TEVAR治疗结果的演变提供了一个独特的当代视角。随着时间的推移，总体结果得到改善，这一发现很重要，因为它强调了机构经验的逐渐积累、技术的发展和同行评议文献的成熟。从根本上说，病人的临床表现和潜在的解剖特征、生理紊乱程度仍然是影响结果的最重要因素。本研究发生在一个大容量的学术型医学中心，具有高度集成的操作实施环境，可以执行复杂的开放手术和腔内修复手术，并且本中医院。随着病理特异性器械的设计和对acTBAD病理生理学基础认识的发展，未来的结果还将继续改善。
译者：宋剑
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery
