防治白癜风 http://www.baidianfeng51.cn/m/WilliamC.Frankel,BS,etal.ContemporarySurgicalStrategiesforAcuteTypeAAorticDissection.seminthoracicsurg
摘要
多年来，急性A型主动脉夹层(ATAAD)的手术技术和器官保护策略有了很大的发展。尽管如此，开放手术修复仍然是一个复杂的过程，在修复的许多方面缺乏共识。在仅限于升主动脉夹层(DeBakeyII型)的患者中，修复通常只涉及替换受影响的节段，和其他主动脉受累扩张到节段。相反，大多数ATAAD患者的夹层延伸到胸腹主动脉(DeBakeyI型)；在这些情况下，必须考虑将多少主动脉弓和远端主动脉合并到修复的节段中，并且有几种开放和杂交的术式。在这里，我们回顾了当代ATAAD的手术策略，并讨论具体的争议领域，以努力阐明最佳的手术入路。一般来说，旨在确保手术存活率的节段性修复通常是最好的选择，而扩大手术应该选择最有可能受益的患者。
背景介绍
急性A型主动脉夹层(ATAAD)是一种危及生命的外科急症，需要清晰的思维和迅速、灵巧的手术策略。尽管ATAAD的管理在过去几年中有了很大的发展，但开放手术修复仍然是一项复杂的手术，伴随着巨大的风险---最值得注意的是，手术死亡率在12%到20%之间。在修复的某些方面，如器官保护技术以及主动脉近端和远端修复的范围，缺乏共识，这使得手术的复杂性变得更加复杂。在这里，我们回顾了当代ATAAD的手术策略，并阐明了具体的争议领域，以努力阐明最佳的手术入路。
急性A型主动脉夹层修复术的基础
ATAAD手术的首要目标是防止因主动脉破裂或夹层过程的并发症(如心脏压塞、急性主动脉瓣返流或继发于不良灌注综合征的器官衰竭[MPS])而立即死亡。
修复ATAAD近端主动脉的“*金标准”方法是由贝勒医学院的E.StanleyCrawford和他的同事首创的。在他们具有里程碑意义的系列研究中，作者主张通过胸骨正中切开立即修复主动脉，切除原始入口撕裂，用涤纶血管移植物替换升主动脉，并根据需要修复或替换主动脉根部和瓣膜。在这个队列中中，大约三分之一的患者还接受了主动脉弓置换；这些患者的早期死亡率比没有接受主动脉弓置换的患者高出50%。因此，人们提出了一种理念，只要有可能，就减小修复的范围，以提高手术存活的可能性。
在目前的实践中，ATAAD的修复包括使用复杂的辅助技术来提高手术中心肌、脑、脊髓和内脏器官对缺血的耐受性。
这些技术通过减少代谢需求(低温)或增加代谢供应(选择性器官灌注)来提供保护。体外循环(CPB)的动脉插管部位、低温停循环的首选温度以及脑灌注技术在不同中心和地区上差异很大。
插管策略
历史上，在ATAAD修复过程中，股动脉被普遍用作启动CPB的动脉流入部位。股动脉很容易找到，通常血流是在真腔中。然而，股动脉插管的安全性受到质疑，因为动脉粥样硬化斑块逆行栓塞到头臂支的潜在风险，以及与主动脉远端血流逆转相关的灌注不良的风险。虽然股动脉仍然是美国ATAAD修复过程中最常见的插管部位，但其他3个部位已经成为有利的替代选择。
右侧腋动脉、无名动脉和右侧颈总动脉是被越来越多地采用的可供选择的插管部位，部分原因是它们提供了无缝启动选择性脑灌注的额外好处。最近的研究表明，在ATAAD中，插管右腋动脉可能减少死亡率和卒中的发生率。为了更好地对这些相对较小口径的血管进行插管，可以将小直径(8毫米或10毫米)的人工血管端侧与动脉吻合。考虑到暴露腋动脉所需的额外时间，腋动脉可能不是血流动力学不稳定的患者或具有较大身体的患者的最佳插管部位；相反，无名动脉在胸骨切开范围内很容易接触到，因此是腋动脉的安全有效的替代选择。
中心插管可以通过超声引导下通过导丝直接插管升主动脉(即Seldinger技术)来快速建立。当夹层病变延伸至头臂血管时，或在CPB开始后出现灌注不良时作为抢救措施时，这一策略特别有用。最后，经心尖主动脉插管对血流动力学严重不稳定的患者尤其有用。这种技术可以实现真正管腔的快速和可靠的灌注，并避免了对主动脉或其分支血管的操作。尽管如此，对于它的安全性，特别是开过胸的患者，以及术后出血和晚期左心室假性壁瘤形成的患者，风险很高。
对于最佳的插管位置没有明确的共识，选择不同的病人的具体因素以及外科医生和机构的喜好也不同。在我们机构，绝大多数ATAAD患者采用右腋下或无名动脉插管的策略。
脑保护
低温循环停搏(HCA)用于ATAAD的修复，以辅助近段主动脉置换期间远端开放吻合。使用HCA可以直接通过主动脉弓来评估夹层的范围，并允许在远端吻合口进行更完整的切除。在目前的实践中，HCA是在不同的温度下进行的，从低至14.0°C到高达34.0°C。
主动脉弓手术的早期开拓者通过使用深HCA(≤14.0°C)取得了较好的结果，这一策略至今仍沿用DHCA(14.1°C-20.0°C)。然而，DHCA对大脑保护时间有限(大约30分钟)，并且与固有的有害效应(如凝血障碍)相关。随着时间的推移，在主动脉弓修复期间，通过逆行或顺行脑灌注(或两者兼而有之)将冷的、含氧的血液输送到大脑，以补充HCA的技术被开发出来。
20世纪90年代，经上腔静脉的逆行脑灌注(RCP)在主动脉弓修复术中得到了广泛的应用。当与直接主动脉插管相结合时，RCP的优点是提供了一个不那么杂乱的手术视野，能够清除头臂分支上的空气和栓子碎片，并避免了可能被夹层封闭和套叠的分支动脉。RCP+DHCA，近几十年来已经失去了青睐，原因是与DHCA相关的问题，以及实验和临床研究表明，这种策略的氧气输送不足。然而，最近对STS协会数据库的一项分析发现，与直接的DHCA相比，辅助性RCP与ATAAD患者中风风险的降低有关。
顺行脑灌注(ACP)的出现和广泛采用推动了主动脉弓修复过程中升温。ACP通常通过右腋下或无名动脉插管开始，该策略的主要优点是能够安全地延长在较高的最低温度下的HCA持续时间，从而减轻凝血障碍。在ATAAD修复过程中，使用中度HCA(20.1°C-28.0°C)和ACP很容易实行，并且取得了与DHCA相同或更好的结果。轻度HCA(28.1°C-34°C)在房间隔缺损中的使用频率较低，尽管有报道称该策略的效果可以接受。在房间隔缺损的修复过程中，单侧和双侧ACP都可以安全地使用；然而，我们发现在需要延长HCA(≥30分钟)的情况下，双侧ACP更好。
尽管最近的研究表明，在主动脉弓手术中，RCP可能是一种安全有效的替代ACP的方法，但这些研究都有一些局限性。首先，两种策略之间的直接结果比较受到队列之间关于全身插管部位、HCA温度和ATAAD病例比例的异质性的限制。其次，HCA的总体周期通常相对较短，因此在神经损害方面可能还没有出现可察觉的差异。在我们中心，我们倾向于中等HCA(24°C)和双侧ACP(10-15mL/kg/min)的策略，只要可行，无名动脉或右腋动脉插管联合左颈总动脉插管)，在ATAAD修复期间提供更广泛的脑保护。
在头臂支广泛夹层的病例中，我们可能仅限于单侧ACP。我们还使用近红外光谱来动态评估局部大脑氧饱和度和动态调整流量（脑氧监测）。
译者：赵锐
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery
