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碧惠保2号家属计划 [复制链接]

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碧惠保,您身边的保险管家

特别注意:本计划仅针对碧桂园员工办理,离职有效;一年期产品不保证续保,团单每年定制方案不一样,承保公司不一样。最近三年的合作保险公司分别为:年招商信诺、年华夏人寿、年平安财产。

碧惠保作为专业保险顾问,会努力争取更好保障给到广大厂工。在参与年度自购计划的同时,也要及时为自己配置中长期保障。因为如果今年身体异常,明年短险不能承保,那就真空期了。

如果您不能接受方案的免责、赔付比例、既往症不赔、保额、保障范围等,请不要参加本次计划。

碧惠保2号家属计划

1.1本保险计划所附条款、保单、投保单及与本计划有关的被保险人名册等投保文件,合法有效的声明、批注、附贴批单,其他经签署的书面协议等凡与本计划相关者,均为本计划的有效构成部分。若所附条款(包括《平安产险意外伤害保险(B款)》《平安附加疾病身故保险》《平安产险附加门诊急诊医疗保险》《平安产险附加自费药费用补偿保险》《平安产险附加女性生育医疗保险》《平安产险重大疾病保险》《平安附加个人第三者责任保险》(以下简称为“保险条款”))内容与本计划约定有不一致之处,则以本计划为准。

1.2被保险人为碧桂园员工及指定家属。非碧桂园投保无效,发生事故不承担赔偿责任。

一、保险期间

2.1本计划的保险期限合计为一年(保险期限为年9月1日-年8月31日)

该保险期间构成本计划项下指的“保险年度”。

二、保险计划

3.1加保计划方案

3.1.1员工方案

项目

人群

员工

年龄

18-65周岁

套餐

基础

升级

全面

意外

意外死亡伤残保险金

50万

50万

50万

意外医疗(门诊住院)费用

/

/

5万

意外扩展自费药费用

/

/

意外住院津贴

元/天

元/天

元/天

疾病

疾病身故(含猝死)保险金

20万

20万

20万

疾病门急诊医疗费用

/

1万

1万

疾病门诊扩展自费药费用

/

0.3万

0.3万

疾病门诊慢性病医疗费用

/

疾病住院医疗费用

/

/

10万

疾病住院扩展自费药费用

/

/

重疾

33种重大疾病保险金-重度

/

50万

50万

3种重大疾病保险金-轻度(不含TNM分期为I期的甲状腺癌)

/

15万

15万

TNM分期为I期的甲状腺癌

/

3万

3万

扩展

住院医疗费用特需治疗(含意外和疾病)

/

/

生育医疗费用(含自费药)

/

0.1万

0.1万

保费人/年

1元

3.1.2配偶方案

项目

人群

配偶

年龄

18-65周岁

套餐

基础

升级

全面

意外

意外死亡伤残保险金

50万

50万

50万

意外医疗(门诊住院)费用

5万

5万

5万

意外扩展自费药费用

意外住院津贴

元/天

元/天

元/天

疾病

疾病身故(含猝死)保险金

/

/

20万

疾病门急诊医疗费用

/

1万

1万

疾病门诊扩展自费药费用

/

0.3万

0.3万

疾病门诊慢性病医疗费用

/

疾病住院医疗费用

/

/

10万

疾病住院扩展自费药费用

/

/

重疾

33种重大疾病保险金-重度

/

50万

50万

3种重大疾病保险金-轻度(不含TNM分期为I期的甲状腺癌)

/

15万

15万

TNM分期为I期的甲状腺癌

/

3万

3万

扩展

住院医疗费用特需治疗(含意外和疾病)

/

/

生育医疗费用(含自费药)

/

共享员工

共享员工

保费人/年

1元

3.1.3子女方案

项目

人群

子女

年龄

出生30天-25周岁

套餐

基础

升级

全面

意外

意外死亡伤残保险金

20万

20万

50万

意外医疗(门诊住院)费用

5万

5万

5万

意外扩展自费药费用

意外住院津贴

元/天

元/天

元/天

疾病

疾病门急诊医疗费用

/

0.5万

0.5万

疾病门诊扩展自费药费用

/

0.2万

0.2万

疾病门诊慢性病医疗费用

/

疾病住院医疗费用

/

/

10万

疾病住院扩展自费药费用

/

/

重疾

33种重大疾病保险金-重度

/

50万

50万

3种重大疾病保险金-轻度(不含TNM分期为I期的甲状腺癌)

/

15万

15万

TNM分期为I期的甲状腺癌

/

3万

3万

扩展

住院医疗费用特需治疗(含意外和疾病)

/

/

第三者责任限额

20万

20万

20万

保费人/年

1元

3.1.4父母方案

项目

人群

父母

年龄

70周岁以下

71-80周岁

套餐

基础A

升级A

全面A

基础B

升级B

全面B

意外

意外死亡伤残保险金

20万

20万

20万

10万

10万

10万

意外医疗(门诊住院)费用

5万

5万

5万

2万

2万

2万

意外扩展自费药费用

意外住院津贴

元/天

元/天

元/天

元/天

元/天

元/天

疾病

疾病住院医疗费用

/

/

2万

/

/

1万

疾病住院扩展自费药费用

/

/

/

/

重疾

33种重大疾病保险金-重度

/

20万

20万

/

10万

10万

3种重大疾病保险金-轻度(不含TNM分期为I期的甲状腺癌)

/

6万

6万

/

3万

3万

TNM分期为I期的甲状腺癌

/

3万

3万

/

3万

3万

保费

保费人/年

1元

1元

3.1.5高龄长辈方案(祖父母和岳父母外祖父母方案)

项目

人群

祖父母和岳父母外祖父母

年龄

70周岁以下

71-80周岁

套餐

基础A

基础B

意外

意外死亡伤残保险金

20万

10万

意外医疗(门诊住院)费用

5万

2万

意外扩展自费药费用

意外住院津贴

元/天

元/天

保费

保费人/年

3.2方案说明

3.2.1医院范围

中国大陆二级及以上公立医疗机构的普通部;全面套餐扩展住院医疗私立和特需部(不包含父母)。

3.2.2参保条件

(1)碧桂园员工,全年限定8.1-8.20开放,公司团单;

(2)无员工本人、配偶、子女投保,员工父母及高龄长辈也可投保;

3.2.3生效时间

.9.1-.8.31

3.2.4免赔额

(1)意外事故:无免赔

(2)疾病门诊:有社保80%,无社保扣除元后80%,等待期7天

(3)疾病住院:有社保%,无社保扣除元后80%;特需有社保70%,无社保50%;等待期30天

(4)生育医疗费用:含产检等,员工无等待期;配偶需员工两人投保,方能享受待遇,无等待期

(5)重大疾病:员工无等待期;家属等待期30天。

3.3特别约定

1、保单父母档次可投保的前提条件为员工、配偶、子女任何一方已投保该保险(原则上)。

2、本计划每人仅限投保一份,多投无效。

3、本保单仅限碧桂园集团在职员工购买,离职人员仍享受保险期限内的相关保险责任,若保险期间届满时,离职人员不予续保。

4、被保险人及连带被保险人的职业类别为1-4类。若被保险人因从事超过4类职业导致的事故,保险人不承担赔偿责任。特别约定的效力大于基本条款。

5、严重既往症范围:恶性肿瘤、心脏病(心功能不全II级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压(II级以上,不含II级)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、胰岛素依赖型糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、已有残疾的治疗和康复、冠心病、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病。

6、在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,医院进行治疗,相关医疗费用(含乙类自付部分和自费药)按超过人民币0元的部分后%的比例给付,乙类自付部分和自费药在意外医疗限额内赔偿。

7、本保单扩展附加疾病身故保险,等待期为0天,严重既往症为除外责任。

8、本保单子女方案中,个人第三者财产损失每次事故免赔额为元。

9、本保单父母方案中,投保年龄70周岁(含)以下人员,每次意外事故医疗赔偿限额为1万元;投保年龄70周岁(不含)-80(含)周岁)人员,每次意外事故医疗赔偿限额为0.5万元。

1元升级方案增加特约如下:

10、本保单扩展附加门诊急诊医疗保险条款、自费药费用补偿保险条款,在保险期间内,被保险人遭受意外伤医院进行治疗的,保险人就被保险人实际支出的按照必要的、合理的医疗费用(含乙类自付部分和自费药)进行赔付:1)有社保:超过人民币0元部分按80%的比例给付;2)无社保以及有社保未经社保报销人员:超过人民币元部分按80%的比例给付。其中,自费药在疾病门诊限额内赔偿,员工及其配偶限额0元/人/年,子女限额0元/人/年。

11、本保单疾病门诊和重大疾病保险金—重度、轻度、甲状腺癌等,员工本人不设等待期,其余连带被保险人重大疾病等待期为30天,疾病门诊等待期为7天。《重大疾病保险的疾病定义使用规范(年修订版)》定义为轻度疾病的情形,赔偿限额为重大疾病保险保额的30%,但TNM分期为I期的甲状腺癌仅给予3万重大疾病慰问津贴。

12、本保单附加女性生育医疗保险,相关医疗费用超过人民币0元的部分后%的比例给付,该保险责任无等待期。配偶使用生育医疗费用必须员工一同投保。(扩展既往怀孕并于保险期间内生产所产生的合理且必要的生育医疗费用)。

13、本保单承保一般既往症,严重既往症除外;其中员工、配偶、子女方案中慢性病医疗,每人每次就诊医疗费限额为元。

元全面方案增加特约如下:

14、本保单扩展附加疾病住院医疗费用条款,在保险期间内,被保险人遭受疾病产生的住院医疗费用,保险人就被保险人实际支出的按照必要的、合理的医疗费用进行赔付:1)有社保:超过人民币0元部分按%的比例给付;2)无社保以及有社保未经社保报销人员:超过人民币元部分按80%的比例给付。本保障30天等待期。

15、住院医疗费用特需治疗(含意外和疾病),扩展被保险人因遭受意外事故或疾病住院导致的医疗费用,员工本人及其配偶、子女治疗范围的医疗机构含国内二级及以上的公立和私立医疗机构和含特需、特诊、VIP、国际部等。父母治疗范围的医疗机构仅限国内二级及以上的公立。(1)有社保,保险人按照扣除第三方已取得的赔偿金额后按70%比例赔付;(2)无社保或未经社保结算,保险人按照扣除第三方已取得的赔偿金额后按50%比例赔付。

16、本保单扩展承保医疗费用中的自费项目(含乙类自付部分和自费药),在医疗限额内赔偿。

3.4慢性病释义

指满足下列条件之一的伤害、疾病或者症状:

(1)持续接受三个月以上的医学必需的治疗;

(2)预期病程长久且无可合理预计的康复日期,可能复发、需要连续或者定期诊疗护理。如:呼吸系统:慢性阻塞性肺气肿、哮喘、慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、矽肺、肺纤维化;循环系统:慢性心力衰竭、冠心病、先天性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、慢性感染性心内膜炎、心肌疾病、慢性心包炎;消化系统:慢性胃炎、消化性溃疡、肠结核、慢性肠炎、慢性腹泻、慢性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎;泌尿系统:慢性肾炎、慢性肾衰、泌尿系慢性炎症;血液系统:慢性贫血、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性淋巴瘤;内分泌系统:慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢、甲减;代谢和营养:糖尿病、营养缺乏病、痛风、骨质疏松;结缔组织和风湿:类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、血管炎、特发性炎症性肌病、系统性硬化病、骨性关节炎。

三、保险条款

保险条款

中国平安财产保险股份有限公司

平安产险意外伤害保险(B款)条款

注册号:C0000173231112608632

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条本保险合同的被保险人应为符合保险合同约定条件的,身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第四条本保险合同的受益人包括:

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,被保险人或投保人应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照有关法律法规履行给付保险金的义务:

1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

(二)伤残、医疗或津贴保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的伤残、医疗或津贴保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条本保险合同的保险责任分为“必选责任”及“可选责任”。投保人在已选择投保“必选责任”的前提下,可以选择投保“可选责任”中的一项或多项,若投保人未投保“必选责任”,则投保“可选责任”的行为不产生任何效力。保险责任由投保人在投保时与保险人协商确定,并在保险合同中载明。

第六条在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故的,保险人依照下列约定承担下列责任。

必选责任

(一)意外伤害身故保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金,保险人给付身故保险金后,对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。

(二)意外伤害伤残保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(原保监会保监发〔〕6号发布,标准编号为JR/T—,下简称《伤残评定标准》)所列伤残之一的,保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。

1.当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《伤残评定标准》条文两条或以上或者同一条文两次或以上进行评定。

2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。

针对单个被保险人,意外伤害身故保险金及意外伤害伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额,累计给付金额达到其意外伤害保险金额时,对该被保险人的前述第(一)、(二)项保险责任终止。

可选责任

(一)意外伤害医疗保险责任

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故,并因此在符合医院(以下简称“医院”)进行治疗,保险人就其自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用按保险单载明的免赔额和赔付比例给付意外伤害医疗保险金。

被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故,保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金,但累计给付金额以保险单载明的意外伤害医疗保险金额为限,累计给付金额达到其意外伤害医疗保险金额时,对该被保险人的意外伤害医疗保险责任终止。

被保险人如果已从其他途径获得补偿,则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

(二)意外伤害住院津贴保险责任

在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故在医院进行住院治疗,保险人就被保险人的合理住院天数,按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算给付“意外伤害住院津贴保险金”。

被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗,保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金,但保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金的天数以一百八十天为限,累计给付天数达到一百八十天时,对该被保险人的意外伤害住院津贴保险责任终止。

责任免除

第七条因下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人、被保险人的故意行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(四)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死;

(五)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术;

(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(七)核爆炸、核辐射或核污染;

(八)恐怖袭击;

(九)被保险人犯罪或拒捕;

(十)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。

第八条被保险人在下列期间遭受意外伤害的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(二)被保险人主动吸食或注射毒品意识障碍期间;

(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

第九条对于下列损失、费用,保险人不负给付保险金责任:

(一)当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用;

(二)因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用;

(三)营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费;

(四)保险合同载明的免赔额或按免赔率折算的免赔额。

保险金额与免赔额(率)

第十条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

本保险合同的保险金额分为意外伤害保险金额、意外伤害医疗保险金额、意外伤害住院津贴保险金额,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

免赔额(率)、给付比例由投保人、保险人在投保时协商确定,并在保险合同中载明。

保险期间

第十一条本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十二条本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十三条保险人按照本保险合同的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十四条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。

保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十五条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

第十六条投保人符合保险法规定的退还保险费相关要求的,保险人应当按照保险法相关规定退还保险单的现金价值。

投保人、被保险人义务

第十七条除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十八条订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第十九条在保险合同有效期内,因被保险人的职业或工种等变更导致危险程度显著增加的,被保险人应当及时通知保险人,保险人可以增加保险费或者解除本保险合同项下对该被保险人的保险责任。

被保险人未履行前款约定的通知义务的,因被保险人职业或工种危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任。

第二十条投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第二十一条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。否则,投保人、被保险人或保险金受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

保险事故发生后,被保险人需要治疗的,应在医院就诊,若因急诊未在医院就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入医院。若确需转入非医院就诊的,应向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非医院就诊的,对这期间发生的住院医疗费用按本保险合同规定给付保险金。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十二条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。如保险人对保险金申请材料存疑,有权要求被保险人在保险人指定或认可的医疗机构进行复检确认;被保险人应予配合。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)意外伤害身故保险金申请

1.保险金给付申请书;

2.保单号或有效保险凭证;

3.保险金申请人的身份证明;

4.死亡证明:公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书;若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;若为境外出险,需提供事故发生地使领馆出具的包含死亡原因的书面证明材料;

死亡原因证明:如本保险合同要求的死亡证明可证明死亡原因的,可用死亡证明;否则,保险金申请人应提供司法鉴定机构或保险人认可的机构出具的死因鉴定报告;

5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

(二)意外伤害伤残保险金申请

1.保险金给付申请书;

2.保单号或有效保险凭证;

3.保险金申请人身份证明;

4.二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;

5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

(三)意外伤害医疗保险金申请

1.保险金给付申请书;

2.保单号或有效保险凭证;

3.保险金申请人身份证明;

4.医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证;

5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

(四)意外伤害住院津贴保险金申请

1.保险金给付申请书;

2.保单号或有效保险凭证;

3.保险金申请人身份证明;

4.医院出具的病历和住院证明;

5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

争议处理和法律适用

第二十三条因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国境内(不包括港澳台地区)人民法院起诉。

第二十四条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第二十五条投保人和保险人可以协商变更合同内容。

变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单,或者投保人和保险人订立变更的书面协议。

第二十六条在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的现金价值。

释义

第二十七条

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

指保险人与医院,医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

指血液中的酒精含量大于或者等于80mg/mL。

指车辆驾驶人员在其血液中的酒精含量大于或者等于20mg/mL时的驾驶行为。

被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证,驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务的警车、载有危险物品的机动车或牵引挂车的机动车;

(4)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证、许可证书或其他必备证书,驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书。

指下列情形之一:

(1)机动车行驶证、号牌被注销的;

(2)未按规定检验或检验不合格。

其计算方法如下:

保险期间为一年及以内的,计算方法为保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)],经过天数不足一天的按一天计算。

保险期间为一年以上的,计算方法由投保人、保险人依据法律法规、人身保险精算规定确定,并在保险合同中载明;如保险合同未载明的,则计算方法为保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)],经过天数不足一天的按一天计算。

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演,蹦极。

指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用。

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平安附加疾病身故保险条款

注册号:C0000173192032725121

总则

第一条本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险合同(以下简称“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突,则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。

第二条订立本附加保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为疾病身故保险金受益人。疾病身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各疾病身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更疾病身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本附加保险合同上批注。对因疾病身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更疾病身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更疾病身故保险金受益人。

保险责任

第三条在保险期间内,被保险人在本附加保险合同生效之日起三十天以后(不含第三十天,续保者自续保生效之日起)因遭受疾病导致身故的,保险人按其疾病身故保险金额给付疾病身故保险金,对该被保险人保险责任终止。

责任免除

第四条因下列原因导致被保险人身故的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人的故意行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)被保险人流产、分娩及由以上原因引起之并发症;

(四)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术过程中发生的医疗事故;

(五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(六)核爆炸、核辐射或核污染;

(七)既往症及本附加保险合同生效时或生效后三十日内所患疾病(续保除外);

(八)遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常;

(九)被保险人因意外伤害事故身故。

第五条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(二)被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间;

(三)被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间。

保险金额

第六条本附加保险合同的疾病身故保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

保险金申请与给付

第七条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保单号;

(三)保险金申请人的身份证明;

(四)公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书;

(五)被保险人的户籍注销证明;

(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

其他事项

第八条投保人符合保险法规定的退还保险费相关要求的,保险人应当按照保险法相关规定退还未满期保费。

第九条发生下列情况之一者,本附加保险合同即行终止:

(一)主保险合同终止;

(二)投保人解除本附加保险合同。

释义

第十条

按照国务院现行《医疗事故处理条例》的有关规定确定。

指被保险人在本附加保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

是指因受精卵中的遗传物质(染色体,DNA)异常或生殖细胞所携带的遗传信息异常所引起的子代的性状异常。

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

若保险费为一次性支付的:未满期保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]

若保险费为分期支付的:未满期保费=当期保险费×[1-(当期已经过天数/当期总天数)]

经过天数不足一天的按一天计算。

其他释义参照主保险合同条款。

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平安产险附加门诊急诊医疗保险条款

注册编号:C0000173252042956262

总则

第一条本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险或健康保险合同(以下简称“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突,则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。

第二条本保险合同的被保险人应为能正常工作或劳动的自然人。

第三条除另有约定外,本附加保险合同的门诊急诊医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第四条保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或者自保险期间开始且保险单载明的等待期满(续保者自续保生效后)后因疾病,在符合本附医院(以下简称“医院”)门诊急诊治疗,保险人就其每次实际支出的按照当地基本医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必需且合理的各项门诊急诊医疗费用,扣除保险单载明的每次门急诊免赔额、在每次门急诊医疗费用保险金额内给付比例给付门诊急诊医疗保险金。每日门诊急诊次数以保险单载明次数为限。

其中,针对以下两种情况,投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例,并在保险单中载明:

1.有社保:被保险人享有基本医疗保险或公费医疗保障,且在申请理赔时已经从基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿;

2.无社保:被保险人申请理赔时未享有基本医疗保险或公费医疗保障,或没有从基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿。

被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗,保险人均按上述规定向被保险人分别给付门诊急诊医疗保险金,但累计给付金额以门急诊医疗费用保险金额为限。累计给付金额达到门急诊医疗费用保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。

补偿原则

第五条本保险合同遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的保险金与被保险人从其所参加的基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、除本产品之外的其他商业保险、其他政府机构或者社会福利机构、公益慈善机构、第三方责任人等其他任何途径取得医疗费用补偿总额,以被保险人实际发生的医疗费用金额为限。

责任免除

第六条因下列原因造成被保险人进行门诊急诊治疗的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人的故意行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(四)核爆炸、核辐射或核污染;

(五)恐怖袭击;

(六)被保险人犯罪或拒捕;

(七)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动;

(八)既往症及其并发症、被保险人在等待期内出现本保险合同约定的疾病的,或等待期内接受检查但在等待期后确诊的本保险合同约定的疾病;

(九)腰椎间盘膨出和突出症;

(十)遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常;

(十一)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症;

(十二)被保险人患职业病、恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞、慢性肾功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血压(Ⅱ期以上)及其引起的并发症;

(十三)牙科治疗、整容、美容或修复、疗养、康复治疗、矫形、视力矫正手术。

第七条被保险人在下列期间发生保险事故进行门诊急诊治疗的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(二)被保险人受毒品、管制药物的影响期间;

(三)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间;

(四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

第八条下列费用,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)保险单签发地基本医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用;

(二)营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费;

(三)挂号费、院外会诊费、出诊费、就(转)诊交通费、急救车费、住院医疗费用。

保险金额、免赔额与给付比例

第九条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加保险合同的门急诊医疗费用保险金额、每次门急诊医疗费用保险金额、每次门急诊免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

保险期间与续保

第十条本附加保险合同保险期间由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明,且最长不得超过一年、也不得小于主保险合同的保险期间。

第十一条本附加保险产品遵循不保证续保条款:本产品保险期间不超过一年。保险期间届满,投保人需要重新向保险人申请投保本产品,经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。

缴费方式与宽限期

第十二条投保人可以选择一次性全额支付保险费,也可以根据合同约定分期支付保险费。

若投保人选择一次性支付保险费的,投保人应当在投保时一次性交清保险费。

若投保人选择分月支付保险费的,在交纳首月保险费后,投保人应当在每个保险费约定支付日交纳其余各月对应月份的保险费。

第十三条若投保人分期支付保险费,在支付首期保险费后未按约定在应付之日交纳保险费,保险人允许投保人在催告之日起三十日(含第三十日)内补交保险费,如果被保险人在此三十日内发生保险事故,保险人仍按照合同约定给付保险金,但需投保人先行补交所有未缴期间的保险费。

若投保人在保险人催告之日起三十日(含第三十日)内未补交保险费,则本合同自当期保费的应付之日起终止,对于保险合同终止后发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

保险金申请与给付

第十四条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保单号;

(三)被保险人身份证明、保险金申请人身份证明;

(四)医院出具的病历、诊断证明、处方及医疗费用原始凭证;

(五)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

被保险人经基本医疗保险或公费医疗报销后又通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时,需提供住院医疗费用凭证复印件等相关证明并注明已给付的比例和金额,加盖支付费用单位的印章后保险人按本合同承担剩余合理医疗费用的保险责任。

其他事项

第十五条保险事故发生后,被保险人需要治疗的,应在医院就诊,若因急诊未在医院就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入医院。若确需转入非医院就诊的,应向保险人提出申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非医院就诊的,对该期间发生的医疗费用按本附加保险合同规定给付保险金。

第十六条发生下列情况之一者,本附加保险合同即行终止:

(一)主保险合同终止;

(二)投保人解除本附加保险合同。

释义

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

本合同所称的基本医疗保险是指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证,驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务的警车、载有危险物品的机动车或牵引挂车的机动车;

(4)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证、许可证书或其他必备证书,驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书。

指下列情形之一:

(1)机动车行驶证、号牌被注销的;

(2)未按规定检验或检验不合格。

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

指保险人与医院,医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

指被保险人因意外医院的门诊部或急诊部进行治疗。

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

指被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。包括不限于以下情况:本保险合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水、滑水、滑雪、滑冰、驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击、特技表演、驾驶卡丁车、赛马、赛车、各种车辆表演、蹦极。

其他释义参照主合同条款。

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平安产险附加自费药费用补偿保险条款

注册号:C0000173252043058862

总则

第一条本附加保险合同须附加于意外伤害保险、健康保险主险合同(以下简称“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突,则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。

保险责任

下列保险责任为可选保险责任,投保人可选择投保下列一项或多项保险责任,具体由投保人和保险人在投保时协商确定,并以保险合同载明为准。在保险期间内,保险人按照保险合同载明投保的保险责任承担保险责任。

第二条在保险期间内,在保险合同约定投保的地域范围内,被保险人发生主保险合同保险责任范围内的保险事故,并因该事故在符合本附医院(以下简称“医院”)进行治疗,对于被保险人实际支出且必要、合理的下列医疗费用,保险人在全额自费药医疗保险金额内,按照保险合同载明的免赔额及赔付比例给付全额自费药医疗保险金:

不属于保险单签发地县级或市级社会基本医疗保险药品目录中甲类、乙类药品范围的其他药品费用。

第三条在保险期间内,在保险合同约定投保的地域范围内,被保险人发生主保险合同保险责任范围内的保险事故,并因该事故在符合本附医院(以下简称“医院”)进行治疗,对于被保险人实际支出且必要、合理的下列医疗费用,保险人在乙类药品医疗保险金额内,按照保险合同载明的免赔额及赔付比例给付乙类药品医疗保险金:

属于保险单签发地县级或市级社会基本医疗保险药品目录中乙类药品的药品费用。

补偿原则和赔付标准

第四条本附加保险合同适用费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本附加保险合同约定负责赔偿。社会基本医疗保险个人帐户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。

关于赔付标准的说明如下:

1、被保险人以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保,并以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份接受治疗并结算的;以及被保险人以未参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保的;则保险人根据本附加保险合同约定扣除保险单载明的免赔额(率)后按保险合同载明的“一般赔付比例”予以赔偿。

2、若被保险人以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保,但未以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份接受治疗并结算的,则保险人根据本附加保险合同约定扣除保险单载明的免赔额(率)后按保险合同载明的“其他赔付比例”予以赔偿。

责任免除

第五条因下列原因造成被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人、被保险人的故意行为。

第六条被保险人在下列期间遭受伤害导致医疗费用支出的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)被保险人发生意外伤害事故时,其所在国家或地区处于战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间。

第七条下列费用,保险人不承担给付保险金责任:

(一)保险合同载明的免赔额或按免赔率折算的免赔额。

保险金额与免赔额(率)

第八条本附加保险合同的全额自费药医疗保险金额、乙类药品医疗保险金额由投保人、保险人协商确定,并在保险合同中载明。

免赔额(率)、赔付比例由投保人、保险人双方协商确定,并在保险合同中载明。

保险期间

第九条本附加保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准,但最长不超过一年、也不得小于主保险合同的保险期间。

本附加保险合同遵循“不保证续保条款”:“本产品保险期间为一年(或不超过一年)。保险期间届满,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。”

保险金申请与给付

第十条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保单号或有效保险凭证;

(三)被保险人身份证明、保险金申领人身份证明;

(四)医院出具的病历、诊断证明等医疗证明;医疗费用明细;医疗费用原始凭证,若有其他途径补偿医疗费用的,则提供其他补偿的支付证明及医疗费用原始凭证的影印件;

(五)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

第十一条被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的,可以自主决定理赔申请顺序。

其他事项

第十二条保险事故发生后,被保险人需要治疗的,应在医院就诊,若因急诊未在前述医疗机构就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入医院。若确需转入医院以外的医疗机构就诊的,应向保险人提出申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在医院以外的医疗机构就诊的,对该期间发生的医疗费用按本附加保险合同规定给付保险金。

第十三条发生下列情况之一者,本附加保险合同即行终止:

(一)主保险合同终止;

(二)投保人解除本附加保险合同。

释义

是指符合下列所有条件的机构:

(1)拥有合法经营执照;

(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

(4)非主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。

若医疗机构处于中国境内(不包括港、澳、台地区),则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级医院或保险人认可的医疗机构,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

其他释义参照主保险合同条款。

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平安产险重大疾病保险条款

注册号为:C0000173261012809182

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条本保险合同的被保险人应为符合保险合同约定条件的,身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第四条除另有约定外,本保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条下列保险责任中有“必选保险责任”与“可选保险责任”,投保人可在投保下列“必选保险责任”基础上选择投保下列“可选保险责任”,具体由投保人和保险人在投保时协商确定,以保险合同载明为准。在保险期间内,保险人按照保险合同载明投保的保险责任承担保险责任。

本保险合同所述“重大疾病”详见释义,其中第1.1.1款到第1.1.28款、第1.2.1款到第1.2.3款为年中国保险行业协会与中国医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(年修订版)》规范定义的31种疾病、疾病状态或手术,第1.3.1款到第1.3.5款为保险人在此之外增加的5种疾病、疾病状态或手术,以下简称“重大疾病”。

(一)必选保险责任:重度疾病保险金责任

本项责任共包括33种疾病、疾病状态或手术(以下简称“重度疾病”),分为如下三类(6种+22种+5种):

1、释义第1.1.1款到第1.1.6款规定的6种重度疾病,包括:恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、严重慢性肾衰竭;

2、释义第1.1.7款到第1.1.28款规定的22种重度疾病,包括:多个肢体缺失、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎等;

3、释义第1.3.1款到第1.3.5款规定的5种疾病,包括:严重的多发性硬化、严重的1型糖尿病、侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎,仅限于女性)、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害(仅限于女性)、严重的原发性心肌病。

在保险期间内,自保险期间开始且保险单载明的等待期满之日起(连续不间断续保从续保生效日起)至保险期间终止之日止,被保险人经符合本保医院(以下简称“医院”)专科医生明确诊断初次发生前述33种疾病、疾病状态或手术的,保险人按“重度疾病保险金额”给付本款项下保险金,对该被保险人的该项保险责任终止。

在保险期间内,被保险人因意外伤害导致其患重大疾病的,无等待期。

(二)可选保险责任:轻度疾病保险金责任

本项责任共包括3种疾病、疾病状态或手术(以下简称“轻度疾病”),即释义第1.2.1款到第1.2.3款规定的3种轻度疾病,包括:恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

在保险期间内,自保险期间开始且保险单载明的等待期满之日起(连续不间断续保从续保生效日起)至保险期间终止之日止,被保险人经医院专科医生明确诊断初次发生前述3种疾病、疾病状态或手术的,保险人按“轻度疾病保险金额”给付本款项下保险金,对该被保险人的该项保险责任终止。

在保险期间内,被保险人因意外伤害导致其患重大疾病的,无等待期。

保险期间开始前、或自保险期间开始且保险单载明的等待期满之日内(连续不间断续保的,从第二期保险合同起不适用等待期,出现中断后重新计算等待期),被保险人经任何医疗机构确诊发生重大疾病的,保险人不承担给付保险金责任,并向投保人无息返还已缴纳的保险费,对该被保险人保险责任终止。

责任免除

第六条因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险公司不承担保险责任:

(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(二)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(三)被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(四)被保险人服用、吸食或注射毒品;

(五)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无合法有效行驶证的机动车;

(六)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

(七)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(八)核爆炸、核辐射或核污染;

(九)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

保险金额

第七条本保险合同的保险金额包括重度疾病保险金额、轻度疾病保险金额。由投保人、保险人双方协商确定,并在保险合同中载明。

关于“轻度疾病保险金额”,应遵循如下规定:

(一)每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于相应重度疾病累计保险金额的30%。

三种轻度疾病的相应重度疾病是:“恶性肿瘤——轻度”相应重度疾病为“恶性肿瘤——重度”;“较轻急性心肌梗死”相应重度疾病为“较重急性心肌梗死”;“轻度脑中风后遗症”相应重度疾病为“严重脑中风后遗症”。

(二)如有多次赔付责任的,轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%;无相同赔付次序的,以最近的赔付次序为参照。

保险期间

第八条本保险合同保险期间由投保人、保险人双方协商确定,并在保险合同中载明,且最长不得超过一年。

本保险合同遵循“不保证续保条款”:“本产品保险期间为一年(或不超过一年)。保险期间届满,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。”

等待期,由投保人、保险人在投保时协商确定,并在保险合同中载明,最长不得超过天;如未载明的,则默认为30天。如为连续不间断续保的(同一被保险人连续在本保险人处投保本条款为基础的保险合同,保险期间衔接不中断),从第二期保险合同起的连续不间断续保保险合同不适用等待期。若出现中断,则重新计算等待期。

对于部分疾病,投保人、保险人可协商确定“保险责任起始年龄”或“保险责任终止年龄”,详见本条款释义部分的疾病定义和保险合同中的适用年龄约定。当约定的保险责任起始年龄达成时,相应疾病保障范围方可生效;当约定的保险责任终止年龄达成时,相应疾病保障范围随之终止。

保险人义务

第九条本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十条保险人按照本保险合同的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十一条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。

保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十二条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

第十三条投保人符合保险法规定的退还保险费相关要求的,保险人应当按照保险法相关规定退还保险单的现金价值。

投保人、被保险人义务

第十四条除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时缴清保险费。

第十五条订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第十六条投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十七条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第十八条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保单号或其他有效保险凭证;

(三)被保险人身份证明、保险金申请人身份证明;

(四)医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;若因被保险人突发疾病死亡等情形,无法提供前述疾病诊断证明书,则应提供司法鉴定机构或保险人认可的机构出具的死因鉴定报告等疾病证明材料;

(五)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

争议处理和法律适用

第十九条因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国(不包括港澳台地区)人民法院起诉。

第二十条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第二十一条有关被保险人的年龄确定与错误处理,按下列约定:

(一)被保险人的年龄以周岁计算。

(二)投保人在申请投保时,应将被保险人的真实年龄在投保单上填明,如果发生错误应按照下列规定办理:

1.投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定年龄限制的:保险人可以解除本保险合同,并向投保人退还保险单的现金价值;保险人也可仅对该被保险人(而不是全体被保险人)解除合同,并向投保人退还该被保险人的保险单的现金价值。同时,保险人对于保险合同解除前该被保险人发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任。

2.投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

3.投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费多于应付保险费的,保险人应当将多收的保险费退还投保人。

第二十二条投保人和保险人可以协商变更合同内容。

变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单,或者投保人和保险人订立变更的书面协议。

第二十三条在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还保险单的现金价值,其计算方法如下:

保险单现金价值=保险费×[1-(保险期间已经过天数/保险期间天数)],经过天数不足一天的按一天计算。

第二十四条投保人解除团体健康保险合同的,投保人还应提供已通知被保险人退保的有效证明,保险人将按照有关团体保险退保的法律法规、监管规定将应退还保险费通过银行转账或者原投保资金汇入路径退至投保人缴费账户或者其他账户。

释义

第二十五条

又称保险责任等待期、观察期,指从保险合同生效日开始后一定时间内,对被保险人因疾病所致的保险事故,保险人不承担责任,等待期结束后保险人才按照保险合同约定承担保险责任。

指保险人与医院,医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病、疾病状态或手术,应当由专科医生明确诊断。其中第1.1.1款到第1.1.28款、第1.2.1款到第1.2.3款为年中国保险行业协会与中国医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(年修订版)》规范定义的31种疾病、疾病状态或手术,第1.3.1款到第1.3.5款为保险人在此之外增加的5种疾病、疾病状态或手术。

以下疾病名称仅供理解使用,具体保障范围以每项疾病具体定义为准。

1.1重度疾病

1.1.1恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:

(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:

a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;

(2)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;

(3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(6)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

(7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

1.1.2较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,并且必须同时满足下列至少一项条件:

(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;

(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上;

(3)出现左心室收缩功能下降,在确诊6周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于50%(不含);

(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;

(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;

(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。

1.1.3严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊天后,仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

1.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。

1.1.5冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

1.1.6严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

1.1.7多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

1.1.8急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

(2)肝性脑病;

(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

(4)肝功能指标进行性恶化。

1.1.9严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且必须满足下列至少一项条件:

(1)已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;

(2)已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。

下列疾病不在保障范围内:

(1)脑垂体瘤;

(2)脑囊肿;

(3)颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。

1.1.10严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条件:

(1)持续性黄疸;

(2)腹水;

(3)肝性脑病;

(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

1.1.11严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病天后,仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

(3)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,ClinicalDementiaRating)评估结果为3分;

(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

1.1.12深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS,GlasgowComaScale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

1.1.13双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在赫兹、0赫兹和0赫兹语音频率下,平均听阈大于等于91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

1.1.14双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

(1)眼球缺失或摘除;

(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);

(3)视野半径小于5度。

1.1.15瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊天后或意外伤害发生天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下。

1.1.16心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

1.1.17严重阿尔茨海默病(保障自年满60周岁止)

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

(1)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,ClinicalDementiaRating)评估结果为3分;

(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

1.1.18严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤天后,仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

1.1.19严重原发性帕金森病(保障自年满60周岁止)

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等。经相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

1.1.20严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

1.1.21严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg(含)以上。

1.1.22严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

(1)严重咀嚼吞咽功能障碍;

(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸机7天(含)以上;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

1.1.23语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

1.1.24重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少,且须满足下列全部条件:

(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞增生程度正常的25%;如≥正常的25%但50%,则残存的造血细胞应30%;

(2)外周血象须具备以下三项条件中的两项:

①中性粒细胞绝对值0.5×/L;

②网织红细胞计数20×/L;

③血小板绝对值20×/L。

1.1.25主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

1.1.26严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经过积极治疗天后满足以下所有条件:

(1)静息时出现呼吸困难;

(2)肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;

(3)在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg。

1.1.27严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn病)病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

1.1.28严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

1.2轻度疾病

1.2.1恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴,但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一:

(1)TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌;

(2)TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌;

(3)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

(4)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

(5)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

(6)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”,不在保障范围内:

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:

a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等。

1.2.2较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。

1.2.3轻度脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍,但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准,在疾病确诊天后,仍遗留下列至少一种障碍:

(1)一肢(含)以上肢体肌力为3级;

(2)自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

1.3保险人增加的疾病类型

1.3.1严重的多发性硬化

指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍,需由神经科专科医生提供明确诊断,并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续日以上。

由神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含下列内容:

(1)明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现;

(2)神经系统散在的多部位病变;

(3)有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。

1.3.2严重的1型糖尿病

严重的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定,结果异常,并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本保险合同有效期内,满足下述至少1个条件:

(1)已出现增殖性视网膜病变;

(2)须植入心脏起搏器治疗心脏病;

(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。

1.3.3侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎,仅限于女性)

该类疾病保障仅限于女性。

该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并经专科医生明确诊断且已经进行化疗或手术治疗。

1.3.4系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害(仅限于女性)

该类疾病保障仅限于女性。

该类疾病是指一种自身疫性结缔组织病,于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断,并须同时满足下列条件:

(1)临床表现至少具备下列条件中的4个:

①蝶形红斑或盘形红斑;

②光敏感;

③口鼻腔黏膜溃疡;

④非畸形性关节炎或多关节痛;

⑤胸膜炎或心包炎;

⑥神经系统损伤(癫痫或精神症状);

⑦血象异常(白细胞小于/μl或血小板小于000/μ1或溶血性贫血)。

(2)检测结果至少具备下列条件中的2个:

①抗dsDNA抗体阳性;

②抗Sm抗体阳性;

③抗核抗体阳性;

④皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性;

⑤C3低于正常值。

(3)狼疮肾炎致使肾功能减弱,内生肌酐清除率低于每分钟30ml。

1.3.5严重的原发性心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏病学会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能状态分级的Ⅳ级),经专科医生明确诊断且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少日。

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

指车辆驾驶人员在其血液中的酒精含量大于或者等于20mg/mL时的驾驶行为。

被保险人存在下列情形之一者:

(1)无驾驶证,驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销;

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务的警车、载有危险物品的机动车或牵引挂车的机动车;

(4)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证、许可证书或其他必备证书,驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书。

指下列情形之一:

(1)机动车行驶证、号牌被注销的;

(2)未按规定检验或检验不合格。

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在国家《医院分级管理标准》医院的相应科室从事临床工作三年以上。

组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法,从患者机体采取病变组织块,经过包埋、切片后,进行病理检查的方法。

通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片,进行病理检查的方法,属于细胞病理学检查,不属于组织病理学检查。

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10),是世界卫生组织(WHO)发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3),是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码:0代表良性肿瘤;1代表动态未定性肿瘤;2代表原位癌和非侵袭性癌;3代表恶性肿瘤(原发性);6代表恶性肿瘤(转移性);9代表恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况,以ICD-O-3为准。

TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定,是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等;N指淋巴结的转移情况;M指有无其他脏器的转移情况。

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准,我国国家卫生健康委员会年发布的《甲状腺癌诊疗规范(年版)》也采用此定义标准,具体见下:

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

pTX:原发肿瘤不能评估

pT0:无肿瘤证据

pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm

T1a肿瘤最大径≤1cm

T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm

pT2:肿瘤2~4cm

pT3:肿瘤4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a:肿瘤4cm,局限于甲状腺内

pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小

带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4:大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a:侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b:侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pTX:原发肿瘤不能评估

pT0:无肿瘤证据

pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm

T1a肿瘤最大径≤1cm

T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm

pT2:肿瘤2~4cm

pT3:肿瘤4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a:肿瘤4cm,局限于甲状腺内

pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小

带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4:进展期病变

pT4a:中度进展,任何大小的肿瘤,侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织,如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b:重度进展,任何大小的肿瘤,侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管

区域淋巴结:适用于所有甲状腺癌

pNx:区域淋巴结无法评估

pN0:无淋巴结转移证据

pN1:区域淋巴结转移

pN1a:转移至Ⅵ、Ⅶ区(包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔)淋巴结,可以为单侧或双侧。

pN1b:单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区)淋巴结或咽后淋巴结转移。

远处转移:适用于所有甲状腺癌

M0:无远处转移

M1:有远处转移

乳头状或滤泡状癌(分化型)

年龄<55岁

T

N

M

Ⅰ期

任何

任何

0

Ⅱ期

任何

任何

1

年龄≥55岁

Ⅰ期

1

0/x

0

2

0/x

0

Ⅱ期

1~2

1

0

3a~3b

任何

0

Ⅲ期

4a

任何

0

ⅣA期

4b

任何

0

ⅣB期

任何

任何

1

髓样癌(所有年龄组)

Ⅰ期

1

0

0

Ⅱ期

2~3

0

0

Ⅲ期

1~3

1a

0

ⅣA期

4a

任何

0

1~3

1b

0

ⅣB期

4b

任何

0

ⅣC期

任何

任何

1

未分化癌(所有年龄组)

ⅣA期

1~3a

0/x

0

ⅣB期

1~3a

1

0

3b~4

任何

0

ⅣC期

任何

任何

1

注:以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。

肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级,具体为:

0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。

3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加阻力。

4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

5级:正常肌力。

语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

严重咀嚼吞咽功能障碍,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

六项基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼儿。

指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

美国纽约心脏病学会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)将心功能状态分为四级:

Ⅰ级:心脏病病人日常活动量不受限制,一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级:心脏病病人体力活动轻度受限制,休息时无自觉症状,一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级:心脏病病人体力活动明显受限,低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级:心脏病病人不能从事任何体力活动,休息状态下也存在心衰症状,活动后加重。

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)确定。

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平安附加个人第三者责任保险条款

注册号为:C0000173092110706831

总则

第一条本附加保险合同须附加于意外伤害保险、健康保险、家庭财产保险合同(以下简称“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突,则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。

保险责任

第二条在保险期间内,被保险人在中华人民共和国境内(不包括港澳台地区)因意外伤害事故导致第三者人身伤亡或财产损失,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿。

第三条保险事故发生后,被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的法律费用,保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。

责任免除

第四条下列原因导致的损失、费用或责任,保险人不负责赔偿:

(一)投保人、被保险人的故意行为或重大过失行为;

(二)战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动;

(三)核辐射、核爆炸、核污染或其他放射性污染;

(四)大气污染、土地污染、水污染或其他各种污染;

(五)行政行为或司法行为;

(六)疾病、传染病;

(七)被保险人侵害他人姓名权、名称权、肖像权、名誉权、荣誉权以及个人隐私的行为;

(八)被保险人侵害他人知识产权(含商标权、专利权、著作权、商业秘密等)的行为。

第五条下列损失、费用或责任,保险人也不负责赔偿:

(一)被保险人对其家庭成员、家庭雇佣人员、暂居人员的人身伤亡或其所有、所管理的财产损失的责任;

(二)罚款、罚金或惩罚性赔款;

(三)间接损失;

(四)被保险人使用计算机病毒、黑客等计算机技术所造成的损失、费用和责任;

(五)金银、首饰、珠宝、货币、有价证券、票证、邮票、古玩、文件、账册、技术资料、图表、动植物等无法鉴定价值的财产损失;

(六)投保人、被保险人在投保之前已经知道或可以合理预见的索赔情况;

(七)本保险合同中载明的免赔额、按免赔率折算的免赔额;

(八)被保险人驾驶机动车辆造成第三者人身伤亡或财产损失所引起的损失、费用和责任;

(九)被保险人应该承担的合同责任,但无合同存在时依法仍然应由被保险人承担的经济赔偿责任不在此限;

(十)被保险人或其雇员出售、赠与的产品、货物、商品所导致的损失;

(十一)被保险人或其雇员因从事医师、药剂师、美容师、会计师、审计师、设计师、监理师、评估师、律师等专门职业造成的损失;

(十二)被保险人或其雇员因从事加工、修理、改进、承揽等工作造成委托人的损失;

(十三)在中华人民共和国境外(包括港澳台地区)所发生的任何事故所造成的损失。

第六条其他不属于本保险责任范围内的损失、费用或责任,保险人不负责赔偿。

赔偿处理

第七条被保险人向保险人申请赔偿保险金。被保险人索赔时,应当向保险人提供以下材料:

(一)保单号或有效保险凭证;

(二)被保险人或其代表出具的索赔申请书;

(三)被保险人的有效身份证明;

(四)仲裁机构、人民法院等机构出具的有关法律文书及其他证明;

(五)公安交通管理部门或法院等机构出具的事故证明;如属于非道路交通事故或公安交通管理部门不进行处理的事故的,应提供经保险人同意或认可的有关部门出具的事故证明;

(六)造成第三者人身伤害的,应包括:第三者的病历、诊断证明、医疗费等医疗原始单据;第三者伤残的应提供二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;涉及死亡的,应提供公安机关、二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的死亡证明书;

(七)造成第三者财产损失的,应包括:财产损失清单、费用清单,财产原值证明材料如发票、购置合同等;

(八)被保险人与受害人所签订的赔偿协议书或和解书;经判决或仲裁的,应提供判决文书或仲裁裁决文书;

(九)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务,导致保险人无法核实损失情况的,保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。

第八条保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础:

(一)被保险人和向其提出损害赔偿请求的受害人协商并经保险人确认;

(二)仲裁机构裁决;

(三)人民法院判决;

(四)保险人认可的其他方式。

第九条被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不负责向被保险人赔偿保险金。

第十条发生保险责任范围内的损失,保险人按以下方式计算赔偿:

(一)对于每次事故造成的损失,保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿,其中对每次事故财产损失的赔偿金额不得超过每次事故财产损失赔偿限额,对每次事故承担的法律费用的赔偿金额不超过每次事故赔偿限额的10%,但合同另有约定的除外。

(二)在依据本条第(一)项计算的基础上,保险人在扣除每次事故免赔额(率)后进行赔偿。

第十一条发生保险事故时,如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿,则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他保险合同及本保险合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。

其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的,保险人有权向被保险人追回多支付的部分。

第十二条发生保险责任范围内的损失,应由有关责任方负责赔偿的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利,被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。

被保险人已经从有关责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。

保险事故发生后,在保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的,保险人不承担赔偿责任;保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的,该行为无效;由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。

第十三条保险人受理报案、进行现场查勘、核损定价、参与案件诉讼、向被保险人提供建议等行为,均不构成保险人对赔偿责任的承诺。

释义

第十四条

指因意外伤害事故致使人身伤亡或者财产损失的第三人。

指配偶、子女、父母、(外)祖父母、兄弟姐妹、(外)孙子女、配偶父母、女婿、儿媳、姻亲兄弟姐妹。

指自身的体力或脑力劳动,完成被保险人家庭所要求的日常家庭生活事务,并收取劳动报酬的人员,包括钟点工、半天工、全天工、全天寄宿工等。

指在被保险人的住所内连续居住超过5天的人。

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平安附加适用医疗机构范围约定保险条款

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第一条本附加保险合同须附加于各种意外险、健康险、责任险、家财险主险合同(以下简称“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

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第二条经投保人、保险人协商一致,主保险合同适用的医疗机构范围(包括但不限于伤者就诊医疗机构、出具医疗证明或身故证明的医疗机构)可由双方协商确定,并在保险合同中载明。

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第二条本附加保险合同的被保险人应为投保时未怀孕的女性。

保险责任

第三条若被保险人自保险期间起始日零时起满30日(续保者不受30日约定的限制)后怀孕,对该被保险人在保险期间内,在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构治疗发生的,符合当地政府部门制定的生育保险实施细则规定的生育医疗标准的下列合理且必要的生育医疗费用,保险人在扣除本附加保险合同载明的免赔额后,按约定赔付比例给付女性生育医疗保险金:

(一)孕妇孕产期检查费用(确诊怀孕日起至产后42天);

(二)产妇分娩住院医疗费用(不包括婴儿费用);

(三)由于人工流产、自然流产、引产等终止妊娠而支出的门急诊或住院医疗费用;

(四)因分娩、流产或终止妊娠所引起的并发症而支出的医疗费用。

被保险人一次或多次进行治疗,保险人均按上述规定向被保险人分别给付女性生育医疗保险金,但累计给付金额以保险金额为限。累计给付金额达到保险金额时,本附加保险合同责任终止。

若被保险人在保险期间起始日后30日内(自起始日零时起计算)怀孕的,保险人不承担给付女性生育保险金责任,对投保人无息返还该被保险人保险费,对该被保险人的保险责任终止。

补偿原则和赔付标准

第四条本附加保险合同适用费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本附加保险合同约定负责赔偿。社会基本医疗保险个人帐户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。

关于赔付标准的说明如下:

1、被保险人以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保,并以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份接受治疗并结算的;以及被保险人以未参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保的;则保险人根据本附加保险合同约定扣除保险单载明的免赔额(率)后按保险合同载明的“一般赔付比例”予以赔偿。

2、若被保险人以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保,但未以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份接受治疗并结算的,则保险人根据本附加保险合同约定扣除保险单载明的免赔额(率)后按保险合同载明的“其他赔付比例”予以赔偿。

责任免除

第五条下列原因导致的损失、费用和责任,保险人不承担赔偿责任:

(一)被保险人受酒精、毒品或管制药物影响;

(二)不孕不育治疗、人工受精、保胎、绝育治疗,或其并发症;

(三)既往症或其并发症。

第六条下列损失、费用和责任,保险人不承担赔偿责任:

(一)不符合国家计划生育政策所支出的费用;

(二)中华人民共和国境外地区(含港澳台地区)发生的费用;

(三)保险合同载明的免赔额或按免赔率折算的免赔额。

保险金额与免赔额(率)

第七条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本保险合同保险金额由投保人、保险人双方协商确定,并在保险合同中载明。

免赔额(率)、赔付比例由投保人、保险人双方协商确定,并在保险合同中载明。

保险期间

第八条本附加保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准,但最长不超过一年、也不得小于主保险合同的保险期间。

本附加保险合同遵循“不保证续保条款”:“本产品保险期间为一年(或不超过一年)。保险期间届满,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。”

保险金申请与给付

第九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保单号或有效保险凭证;

(三)被保险人身份证明、保险金申请人身份证明;

(四)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据或医疗分割单、费用明细单;医疗费用原始凭证,若有其他途径补偿医疗费用的,则提供其他补偿的支付证明及医疗费用原始凭证的影印件;

(五)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的完整的门急诊病例、出院小结、诊断证明书、病理报告及药品清单;

(六)被保险人能够提供的与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的其他材料;

(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第十条被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的,可以自主决定理赔申请顺序。

其他事项

第十一条保险事故发生后,被保险人需要治疗的,应在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构就诊,若因急诊未在前述医疗机构就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入前述医疗机构。若确需转入前述医疗机构以外的医疗机构就诊的,应向保险人提出申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在前述医疗机构以外的医疗机构就诊的,对该期间发生的医疗费用按本附加保险合同规定给付保险金。

第十二条发生下列情况之一者,本附加保险合同即行终止:

(一)主保险合同终止;

(二)投保人解除本附加保险合同。

释义

即怀孕周数,具体以产前检查所出具的B超报告单为准。

指胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。终止妊娠的情形包括流产、早产、前置胎盘、胎盘早期剥离等。

指被保险人因疾病医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括家庭病床或其它非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。

妊娠不足28周、胎儿体重不足0g而终止者称为流产。

被保险人怀孕不满34孕周分娩。

附件

理赔流程图:

理赔资料清单汇总:

一、意外险案件索赔资料:

1.意外医疗案件:

理赔申请书

被保险人身份证明

保单复印件

门诊病历复印件或复印件加盖原章

诊断证明书原件或复印件加盖原章

住院/出院小结复印件

费用明细清单

有关部门出具的事故证明(交通事故,安全事故)

被保险人身份证复印件

除邮政储蓄、信用卡以外的存折复印件或其他开户账号明细依据(必须准确)

关系证明(包括碧桂园员工园宝APP个人名片页,派出所、公证处、户口本、出生证等关系材料)

2.意外伤残案件还需补充以下资料:

伤残评定鉴定书原件

3.意外死亡案件还需补充以下资料:

医学死亡证明、法医鉴定书原件或复印件加盖原章

丧葬火化证明原件、户口注销证明原件和复印件

所有直系亲属身份证及户口簿原件

所有直系亲属与事故者的关系证明(派出所、公证处、户口本、出生证等)

出险人身份证及户口簿原件和复印件

所有直系亲属的储蓄卡或银行存折复印件

二、重大疾病索赔资料

理赔申请书

保单复印件

被保险人身份证明

保单复印件

诊断证明书原件或复印件加盖原章

完整的病历材料(包含病案首页,出院记录,入院记录,手术记录,检查报告等)

符合医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;

三、疾病(含生育医疗保险)案件索赔资料

疾病医疗案件:

理赔申请书

保单复印件

医疗发票原件

费用明细清单

门诊病历原件或复印件加盖原章

诊断证明书原件或复印件加盖原章

完整的住院病历材料(包含病案首页,出院记录,入院记录,手术记录,检查报告等)

被保险人身份证复印件

除邮政储蓄、信用卡以外的存折复印件或其他开户账号明细依据(必须准确)

疾病身故还需补充以下资料:

医学死亡证明、法医鉴定书原件或复印件加盖原章

丧葬火化证明原件、户口注销证明原件和复印件

所有直系亲属身份证及户口簿原件

所有直系亲属与事故者的关系证明(派出所、公证处、户口本、出生证等)

出险人身份证及户口簿原件和复印件

所有直系亲属的储蓄卡或银行存折复印件

四、其他索赔资料及注意事项

1、医疗部门出具的详细医疗费用的单项费用明细清单,原件、复印件均可,姓名、日期需与发票一致;

2、原始发票,应有财医院收费专用章,有明确的收费日期;发票原件丢失,不予赔付;

3、所有发票均需要有相应病历对应;生育、流产情况需提供结婚证复印件。

4、如被保险人未满18岁,需提供户口本或出生证等身份证明材料,监护人的身份证复印件,银行卡复印件,和出生证或户口本等关系证明材料

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