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融合当MRA遇上DSA [复制链接]

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话说上回,小介和大家介绍了DSA与CTA的融合,这一期继续跟随着朱老师的脚步开始我们的融合之旅,不过这一次我们的主角变成了DSA和MRA。

Case

钆剂DSA造影下MRA-DSA影像融合实时导引技术在因碘过敏“无法常规介入手术”的腹主动脉瘤腔内修复术中的应用。

三维增强磁共振血管造影(MRA)及重建技术具有高诊断准确性、无放射性及肾毒性等优势,是作为腹主动脉瘤治疗前最重要的影像检查方法,具有极高的临床价值。[1]

MRA为临床提供了诊断主动脉夹层的大部分信息:撕裂的内膜、真假腔、正确分型、内膜破口、主动脉分支有否累及、假腔内附壁血栓,为治疗方法的选择及治疗效果判定起到了指导作用。[2]

因此,在介入手术治疗中将MR图像与DSA图像进行融合,为术中提供了更多的临床参考,减少了术中造影剂的使用,减少了手术时间,同时也为高龄患者减少了手术风险,为肾功能不全患者减少了肾脏负荷。

病例介绍

患者陈某,男,83岁。因“反复腹痛2周,加重1天”平车急诊住院。

2年前于外院行主动脉CTA:

腹主动脉下端管腔呈明显瘤样扩张,较宽处管径约55mm,增强扫描管腔前方可见弧形不强化低密度区。腹主动脉延续为双侧髂总动脉,双侧髂总动脉均呈瘤样扩张,以左侧为著,左、右侧髂总动脉管径分别约33mm、17mm,CTA检查后患者即刻出现全身大片皮疹、血压进行性降低等重度造影剂过敏反应,给予抢救治疗后好转出院。

急诊超声检查:

腹主动脉瘤样扩张,呈梭形,外径58mm,左髂总动脉局部管腔似瘤样扩张,呈梭形,外径36mm。

此次入院后即行考虑患者动脉瘤较前增大,并明显腹痛,不除外腹主动脉瘤破裂可能。

入院初步诊断

1.腹主动脉瘤并附壁血栓形成;

2.高血压3级(很高危组)。

(1)左房、左室扩大。

(2)心功能Ⅱ级。

患者既往出现过严重的碘过敏,腹主动脉瘤的诊断与治疗面临挑战。

诊断

CTA?MRA?

考虑到患者存在碘过敏,因此行MRI检查。

MRA诊断

腹主动脉下段近髂动脉处呈瘤样扩张,较宽处管径约65mm,管腔内可见弧形血栓影包绕。双侧髂总动脉近段均呈瘤样扩张,以左侧为著,双侧正常髂总动脉管径约10mm,左侧髂总动脉瘤瘤径约39mm,右侧髂总动脉瘤瘤径约19mm。

治疗

外科手术:患者高龄,家属明确拒绝。×

EVAR:常规碘造影剂?×

用MR造影剂行介入治疗?

马根维显(钆喷酸葡胺注射液)

本品活性成份为钆喷酸二葡甲胺。

分子量:.00,每1ml含钆喷酸二葡甲胺.01mg,.01mg/ml×20ml规格。

最大单次剂量:0.6ml(成人)或0.4ml(儿童)钆喷酸葡胺注射液/kg体重。注射后6小时内经肾脏清除平均83%的剂量。

本病例患者体重80kg,选择第二天介入手术,最大允许用量80*0.6ml=48ml。

难点:

1.普通mg/ml碘剂造影剂腹主动脉瘤造影一次≥20ml、总量≥80ml

2.48ml的马根维显DSA显影效果大大低于碘剂

可否满足腹主动脉瘤EVAR介入治疗的DSA造影用量

MRA-DSA-DynaCT图像融合的准备-配准:

DynaCT记录了床、机架的位置,通过与DynaCT与MRA的图像配准融合(Fusion),使MRA也具有了这些位置信息,这样就可以利用MRA的清晰的血管像实时叠加到透视图像上,来进行实时的手术路径引导。

1.腹主动脉造影

进一步确认MRA血管匹配位置正确,左肾动脉开口位于第二腰椎中间平面(造影时标记PIG第4个MARK点)。

2.左髂内动脉栓塞

采用2条COOKMWCE-18S-4.0-6弹簧圈栓塞左侧髂内动脉。

3.送入支架主体并造影确认位置

在MRA-DSA的引导下,将支架主体(膜部)送至紧靠左肾动脉下方,马根维显10ml、6ml/s、P造影确认预释放位置正确。

4.释放支架主体

造影确认预释放位置正确后,释放腹主动脉覆膜支架主体,释放至右髂总动脉位置。

5.左侧接分支支架

6.释放左侧接2个分支支架

左侧分支支架上部送入主体支架分支口3cm释放,再驳接第二个分支支架,下部在MRA-DSA透视引导下完全覆盖左髂动脉瘤。

7.右侧完全释放支架主体+驳接分支支架

在MRA-DSA透视引导下右侧完全释放主体支架,再驳接该侧分支支架,分支覆膜支架经过髂总动脉狭窄部分,下部在扩张的右侧髂总动脉张开,位于髂内动脉上方。

8.DSA造影复查

造影复查显示右侧髂内、髂外动脉显影良好,左侧髂总动脉瘤完全封闭,髂外动脉显影良好,全程造影未发现内漏,血管缝合器缝合,术毕。

9.DynCT即时复查

显示支架形态良好,瘤体内-支架外无造影剂滞留影像,提示没有内漏。

10.DynCT即时复查+MRA融合

DSA-DynaCT与MRA配准融合显示主体覆膜支架膜部紧靠左侧肾动脉下方;右侧分支支架经过髂总动脉狭窄部分,下部在扩张的右侧髂总动脉张开,髂内动脉保留良好;左侧分支覆膜支架完全通过左髂总动脉瘤,末端在髂外动脉张开。

1.5TMR复查

总结

在MR图像的像素相同的情况下,扫描层厚与DSA和MR融合的精准性有关,应尽可能选择较小的层厚利用血管性标志点进行配准可获得与体位校正组同样高的精准性,且选取血管性标志进行点法配准融合比选取非血管组织或骨质信号更省时、易行,可满足临床所需。

MRA-DSA图像融合实时导引技术使对碘造影剂过敏的患者能施行EVAR手术,在大大减低病人风险的同时也能给患者有效的治疗。

融合篇

当CTA遇上DSA

.09.04

朱栋梁

副主任技师

医院介入手术中心

专业擅长:

医学影像技术,放射防护,心脏、脑、外周血管及肿瘤的介入微创治疗,介入手精确引导技术。

学会/协会兼职

?中华医学会影像技术分会介入影像技术专业委会委员

?广东省医学会放射防护学会分会青年委员会副主任委员

?广东省医师学会影像技术学分会常委

?广东省医师学会介入医师分会委员

?医院协会心血管专委会护理技术组副组长

?中国中医药信息学会介入分会技术学组副组长

?广东省辐射防护协会医学辐射防护专业委员会委员

?广州市医学会介入放射学分会第二届委员

?《中国医疗设备》杂志编委

参考文献

刘崎陆建平腹主动脉瘤三维增强MR血管造影的临床价值中华放射学杂志,38(10)

朱杏莉郭建平三维对比增强核磁共振血管成像对主动脉夹层的诊断价值实用医学杂志9年06月第26卷第6期

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